Encefalopatia associada à sepse

A encefalopatia associada à sepse (EAS) é um termo que é utilizado para descrever a disfunção cognitiva aguda em pacientes com infecções sistêmicas ou periféricas na ausência de infecção do sistema nervoso central (SNC) e outras causas de encefalopatia.

A EAS é uma complicação frequente da sepse, afeta até 70% dos pacientes, e é uma das principais causas de delírio; um transtorno agudo de consciência que é bastante relatado, porém pouco compreendido.

É provável que a etiologia da EAS seja multifatorial. Outra consideração chave é o grau da lesão cerebral pré-existente e a reserva “cognitiva” que tem os pacientes, já que isto influencia na magnitude das agressões necessárias para perturbar a homeostase cerebral de modo que a disfunção cognitiva manifestada seja evidente.

Figura 1. Mecanismos propostos de encefalopatia associada à sepse.

Deve-se suspeitar EAS em pacientes que apresentam evidência de infecção e uma alteração aguda do estado mental. O espectro da disfunção cognitiva observado na doença pode variar desde uma concentração aguda reduzida até uma confusão leve, com ou sem agitação e alucinações auditivas/visuais, como também flutuações na consciência, incluindo o coma.

Atualmente não existem investigações neurorradiológicas, fisiológicas ou bioquímicas específicas que podem diagnosticar de maneira confiável a EAS. No geral, a doença segue sendo um diagnóstico predominantemente clínico e depende de que os médicos realizem históricos clínicos, exames físicos e avaliações cognitivas exaustivas em todos os pacientes com suspeita. Devem levar em conta que a EAS é uma causa muito mais comum de confusão aguda em um paciente que apresenta febre do que as infecções primárias do SNC e, dada a amplitude dos diagnósticos diferenciais disponíveis, deve-se adotar uma abordagem pragmática.

A anamnese clínica em caso de suspeita de EAS deve incluir uma exploração dos sintomas de infecção atuais ou recentes (tanto do SNC como não relacionados com SNC), sintomas de disfunção orgânica, susceptibilidade a EAS (por exemplo, patologia prévia do SNC ou episódios de delírio), sintomas que sugiram uma alteração no estado mental, alterações do estado de humor e abuso de substâncias. Também deve-se realizar uma revisão da medicação. 

O exame físico deve centrar em determinar uma fonte potencial de infecção. Tipos específicos de disfunção orgânica também podem ter sinais clínicos observáveis (por exemplo, icterícia na insuficiência hepática) e podem indicar causas alternativas de encefalopatia. O exame neurológico na EAS pode ser normal e os sinais focais sugerirem uma etiologia alternativa.

No entanto, os pacientes om EAS podem apresentar sinais de delírio que incluem agitação, alucinações, concentração reduzida e falta de atenção durante todos o exame clínico. Também pode-se esperar que os pacientes tenham um nível de consciência flutuante ou reduzido. Isto pode progredir até chegar ao coma, por isso os médicos devem estar atentos a qualquer mudança no estado mental. 

A detecção precoce do delírio é valiosa para o diagnóstico final de EAS, é importante que os médicos recordem que eles não são sinônimos, já que a EAS é somente uma das muitas causas de delírio.

O tratamento oportuno da sepse limita a possibilidade de que se desenvolve sequelas cognitivas adversas. Como a EAS não se correlaciona com uma infecção direta do SNC, o tratamento deve dirigir-se até a fonte mais provável de infecção periférica ou sistemática. Na ausência de uma fonte manifestada de infecção ou de um organismo causante identificado, deve-se administrar antibióticos de amplo espectro depois que já tenha tomado os cultivos apropriados.

Uma vez identificada uma síndrome infecciosa ou um organismo responsável, a terapia antibiótica pode ser limitada de acordo com os padrões de resistência e as diretrizes antibióticas locais. Também deve-se ter cuidado ao considerar causas virais comuns de EAS (como vírus respiratórios), pois existem opções terapêuticas potenciais disponíveis para influenza (por exemplo, antivirais) e COVID-19 (por exemplo, antivirais, imunomoduladores e outros).

O tratamento de suporte também é crucial para prevenir maiores danos neurológicos, particularmente abordando fisiologia anormal, comorbidades, nutrição e eletrólitos.

Apesar dos numerosos ensaios de intervenções farmacológicas, nenhuma opção de tratamento eficaz foi identificada para o tratamento da EAS. Além disso, alguns medicamentos comumente usados ​​(como psicotrópicos, benzodiazepínicos e opioides) podem ser fatores de risco independentes no desenvolvimento/manutenção do delirium e devem ser descontinuados sempre que possível.

A relação entre EAS e o deterioro cognitivo a longo prazo não está clara. No entanto, há dados que sugerem que as infecções importantes (as que causam hospitalização) se associam com um deterioro cognitivo significativo posterior. De maneira similar, tem sido informado que os eventos inflamatórios sistêmicos, a maioria dos quais foram secundários a infecções, aceleram a progressão naqueles com um diagnóstico estabelecido.