Encarceramento impulsiona casos de tuberculose na América Latina

Globalmente, 10,6 milhões de pessoas desenvolveram tuberculose em 2022. Embora a sua incidência global tenha diminuído, na América Latina ela aumentou em 19% no mesmo período. Nessa região, a população carcerária quase quadruplicou nos últimos 30 anos. Pessoas privadas de liberdade, que já podem ter um risco elevado de tuberculose antes do encarceramento, são ainda mais expostas a condições prisionais que favorecem a transmissão e a progressão da doença, incluindo superlotação, ventilação inadequada, desnutrição e acesso limitado aos cuidados de saúde. Esses fatores contribuem para taxas de tuberculose que, na América do Sul, são 26 vezes maiores entre as pessoas privadas de liberdade do que na população em geral.

Reconhecendo a crise da tuberculose nas prisões, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) começou a solicitar dados dos estados-membros sobre notificações de casos entre pessoas privadas de liberdade. Entre 2014 e 2019, a porcentagem de todos os casos aumentou de 6,6% para 9,4%. Embora alarmante, essa cifra subestima o peso da tuberculose atribuível ao encarceramento por várias razões. Primeiro, a taxa de detecção é menor nas prisões do que na população em geral. Segundo, indivíduos que adquirem a infecção na prisão frequentemente não progridem para a doença tuberculosa até após a liberação. Identificar esses casos é importante pois essas infecções podem se espalhar na comunidade.

Compreender plenamente a contribuição do encarceramento para o agravamento da epidemia de tuberculose na América Latina é crucial para orientar estratégias de prevenção e alocação de recursos da doença. Por isso, Liu e colaboradores (2024) utilizaram modelagem matemática para quantificar o peso da tuberculose a nível populacional atribuível à prisão em seis países: Argentina, Brasil, Colômbia, El Salvador, México e Peru.

No estudo de modelagem, modelos dinâmicos de transmissão compartimental foram calculados usando dados históricos e contemporâneos da Argentina, Brasil, Colômbia, El Salvador, México e Peru, que representam aproximadamente 80% da população carcerária e da carga de tuberculose na região. O modelo foi ajustado de forma independente para cada país, com base em dados prisionais e tuberculose de 1990 a 2023. Não incluiu HIV, resistência a medicamentos, gênero e estrutura etária. Utilizando cenários históricos contrafactuais, a fração atribuível populacional de transmissão (tPAF) para o encarceramento e o excesso de carga populacional atribuível ao aumento da prevalência de encarceramento foi estimada desde 1990. Além disso, projetou-se o efeito de políticas alternativas voltadas à população carcerária sobre a futura incidência de tuberculose.

Argentina, Brasil, Colômbia, El Salvador, México e Peru apresentaram grande variabilidade na carga de tuberculose populacional e nas prisões entre 1990 e 2019. No último ano, a taxa de notificação da doença nas prisões foi em média 28,7 vezes a da populacional.

Os valores dos parâmetros calibrados diferiram nas prisões em comparação com a comunidade: as taxas de contato efetivo nas prisões foram em média 6,8 vezes as da comunidade; as de progressão da doença foram em média 2,3 vezes; e as de diagnóstico foram em média 0,55. Entre 1990 e 2019, a prevalência de encarceramento entre a população com 15 anos ou mais aumentou em todos os países. Esse crescimento foi impulsionado por uma elevação nas taxas de entrada nas prisões (Argentina e Brasil), aumento na sua duração média do prissão (Peru) ou ambos (El Salvador, Colômbia e México). O percentual da população prisional com histórico de encarceramento variou de 18% (12–22%) em El Salvador a 52% (41–59%) no Brasil. Essas diferenças contribuem para a heterogeneidade na prevalência comunitária.

Comparado a um cenário contrafactual em que a prevalência de encarceramento permaneceu estável desde 1990, o aumento observado nessa resultou em aproximadamente 34.393 casos incidentes a mais em 2019 nos seis países, ou 29,4% a mais do que o esperado no cenário contrafactual.

A carga de casos incidentes em excesso que surgiram (ou seja, progressão para a doença ou recidiva) nas prisões em 2019 excedeu o número de casos diagnosticados o dentro das prisões em uma mediana de 81% entre os países estudados, variando de 10% em El Salvador a 102% na Colômbia. Além disso, uma parte considerável da carga em excesso em 2019 foi composta por casos incidentes que surgiram entre indivíduos anteriormente privados de liberdade, especialmente em países com menor duração média de encarceramento. Por exemplo, a porcentagem de casos em excesso surgindo na comunidade entre indivíduos que estão libertos foi de 34% (IC 95% 24–45) na Argentina, 34% (26–42) no Brasil e 26% (16–36) no México.

Considerando coletivamente todos os países, o encarceramento foi o principal determinante comparado a outros fatores de risco de tuberculose, sendo responsável por cerca de 27,2% dos casos incidentes em 2019. A tPAF específica de cada país em 2019 foi de 58,1% (51,6–64,1) em El Salvador, 36,9% (29,5–45,1) no Brasil, 23,3% (16,7–34,4) no Peru, 21,8% (14,1–34,7) na Colômbia, 8,4% (6,0–18,6) na Argentina e 7,5% (4,8–11,6) no México.

O impacto de políticas de encarceramento futuras, implementadas de 2024 a 2034, foram estimadas na incidência populacional de tuberculose em 2034. Se as tendências recentes continuarem, a incidência populacional de tuberculose projetada para 2034 seria ligeiramente (<3%) mais alta no Peru, Argentina e México, e um pouco mais baixa na Colômbia e Brasil. Intervenções de desencarceramento mais ativas, como uma redução de 50% nas taxas de entrada e diminuição na sua duração, poderiam reduzir a incidência populacional de tuberculose em 2034 em aproximadamente 28,9% no Brasil, 16,4% no Peru, 13,7% na Colômbia, 10,3% na Argentina e 3,0% no México.

Nos seis países latino-americanos estudados, mais de 34.000 casos incidentes de tuberculose em 2019 podem ser atribuídos ao aumento do encarceramento desde 1990. Nessas nações, os indivíduos privados de liberdade representam cerca de 27,2% dos casos incidentes aqueles com 15 anos ou mais, uma fração significativamente maior do que qualquer outro fator determinante. Sendo assim, além de melhorar as condições prisionais e implementar intervenções biomédicas nas prisões, reformas legais e o desenvolvimento de alternativas não carcerárias serão cruciais para retomar o progresso rumo à eliminação da tuberculose.

Embora a população carcerária tenha crescido desde 1990, investimentos inadequados no sistema penitenciário levaram à superlotação severa, condições de vida desumanas, assistência médica precária, corrupção entre funcionários, motins e autogestão.

Até o momento, as pesquisas e orientações políticas focavam na tuberculose que ocorre dentro das prisões. No entanto, ao contrário de outros fatores de risco, o encarceramento é altamente dinâmico. O fluxo constante de pessoas que são liberadas gera uma população muito maior exposta ao ambiente prisional de alto risco, que se estima ser mais de 11 vezes o tamanho da população carcerária em determinado momento.

O efeito potencial de políticas alternativas de encarceramento na epidemia de tuberculose da região foi demonstrado. Por exemplo, políticas que reduzam em 50% as admissões e a duração da prisão poderiam reduzir a incidência futura de tuberculose em mais de 10% no Brasil, Peru, Colômbia e Argentina, países que concentram a maior parte da carga de tuberculose da América Latina.

As estimativas de carga de tuberculose atribuível ao encarceramento variaram significativamente entre os seis países estudados, correlacionando-se com as disparidades específicas de cada país. A variação entre os países na localização dos casos excedentes também pode ser atribuída às dinâmicas carcerárias distintas. Por exemplo, em países com uma duração média de encarceramento mais longa, como El Salvador e Peru, o modelo previu que a maioria dos casos incidentes em excesso ocorreu dentro das prisões. Em contrapartida, em países com uma duração mais curta, como Brasil e México, uma maior proporção dos casos excedentes ocorre na comunidade após a liberação.

As políticas de encarceramento em massa prejudicaram o controle da tuberculose na América Latina em uma extensão maior do que anteriormente reconhecido. As estimativas indicaram que a carga excessiva de tuberculose atribuível à prisão superou a de outros determinantes que atualmente recebem mais atenção. No entanto, esse fardo excepcional não deve ser visto como inevitável. As agências de saúde, os programas nacionais de tuberculose e os ministérios da justiça devem assumir compromissos e ações ousadas para destacar a importância do encarceramento nas estratégias nacionais e internacionais de controle e eliminação da doença, considerando efeitos que vão além dos muros das prisões. Essas estratégias devem adotar uma abordagem integrada de saúde e direitos humanos, combinando intervenções biomédicas e melhorias nas condições prisionais com medidas que permitam o desencarceramento. Tais ações serão cruciais para o avanço das metas regionais e globais de eliminação da tuberculose.