En la era de los agonistas incretínicos… ¿sigue importando el estilo de vida?

Ante esta revolución farmacológica, existe la tentación de pensar que las recomendaciones sobre estilo de vida dejan de ser necesarias… ¿por qué alguien se preocuparía de mejorar su alimentación y de hacer ejercicio, teniendo un fármaco efectivo y seguro para bajar de peso y que además reduce el riesgo de eventos cardiometabólicos?

Mi objetivo en este artículo es exponer argumentos para demostrar que las pautas de estilo de vida continúan siendo la base para la salud de las personas, y que es de vital importancia su abordaje por un equipo de profesionales adecuadamente capacitados, actualizados y basados en evidencia.

La evidencia sobre el impacto aditivo de los cambios en el estilo de vida sumados a los agonistas incretínicos es limitada. Los datos son sugestivos de un beneficio modesto, de aproximadamente 1-2% adicional de pérdida de peso cuando se suma un plan de estilo de vida al tratamiento con agonistas incretínicos. No obstante, esto surge de análisis indirectos de los estudios STEP (semaglutide) y SURMOUNT (tirzepatide). El único ensayo clínico a la fecha que comparó directamente un aGLP-1 solo versus aGLP-1 más intervención del estilo de vida es el de Lundgren et al., que evidenció que la combinación produjo un descenso de peso promedio de −9.5 kg, mientras que con la liraglutida sola fue de −6.8 kg (diferencia: −2.7 kg; IC 95%: −6.3 a 0.8; p=0.13). En este trabajo, aunque la diferencia en peso entre combinación y liraglutida sola no fue significativa, la combinación sí demostró beneficios significativos en desenlaces que van más allá del peso, como el porcentaje de grasa corporal, la sensibilidad a la insulina, el fitness cardiorrespiratorio, y el bienestar emocional.

Uno de los principales desafíos a la hora de interpretar esta evidencia radica en cómo se define o implementa la intervención en el estilo de vida. Estudios como el DIRECT muestran que una intervención de estilo de vida muy intensiva —con reemplazo total de dieta inicial, reintroducción progresiva de alimentos y seguimiento estructurado prolongado — puede lograr por sí misma pérdidas de peso del 10% en promedio, y tasas de remisión de diabetes del 46% a los 12 meses, resultados comparables a los de liraglutida 3.0 mg. Sin embargo, el desafío principal sigue siendo el mantenimiento a largo plazo.

La evidencia muestra que las intervenciones de estilo de vida, particularmente el ejercicio estructurado y la nutrición adecuada, reducen significativamente los efectos adversos de los agonistas incretínicos.

El ejercicio físico, especialmente el de fuerza, es vital para preservar la masa ósea y muscular, que disminuyen siempre que existe pérdida de peso significativa. Las guías de múltiples sociedades científicas recomiendan que los agonistas incretínicos se prescriban junto con un programa de ejercicio estructurado.

En un ensayo clínico aleatorizado de un año, la liraglutida + ejercicio preservó la densidad mineral ósea en cadera, columna y antebrazo a pesar de lograr la mayor pérdida de peso (16.9 kg en promedio), mientras que liraglutida sola disminuyó significativamente la densidad mineral ósea en cadera y columna. Respecto a la masa muscular, las terapias con agonistas incretínicos resultan en pérdida de 25-40% de masa magra del peso total perdido, pero que puede mitigarse significativamente a través del entrenamiento de fuerza.

La nutrición también es un aspecto clave, ya que permite reducir los efectos adversos gastrointestinales, la primera causa de abandono en el tratamiento. Además, una nutrición adecuada colabora con la mitigación de la pérdida de masa ósea y muscular, y es clave para evitar deficiencias de micronutrientes.

Entendiendo a la obesidad más allá de un abordaje peso-centrista, las intervenciones alimentarias se deben centrar no sólo en favorecer la reducción de peso, sino en mejorar la salud cardio-metabólica, osteo-muscular, y reducir el riesgo de enfermedades en transmisibles a largo plazo. En ese sentido, se recomienda un abordaje que favorezca patrones alimentarios tipo mediterráneo, DASH y basados en plantas, en línea con las recomendaciones de las sociedades científicas como la AHA, ESC, ADA y ACEE. 

Más allá de estas pautas generales, en el paciente bajo tratamiento con agonistas incretínicos se deben enfatizar ciertos aspectos nutricionales específicos, entre ellos:

· Favorecer alimentos ricos en proteínas magras, como legumbres, nueces, semillas, pescados/mariscos y lácteos descremados. Un aporte adecuado de proteínas, junto al plan estructurado de ejercicio, contribuye a la preservación de la masa muscular.

· Mantener un aporte adecuado de fibra, para prevenir el estreñimiento (efecto secundario común). 

· Tomar abundante agua para prevenir la deshidratación, otro efecto adverso frecuente dado por la saciedad precoz.

· Para mitigar las náuseas y el reflujo gastroesofágico que pueden generar los fármacos, se recomienda evitar alimentos fritos, bebidas carbonatadas, especias irritantes y comidas con alto contenido graso antes de dormir, y optar por comidas pequeñas y densas en nutrientes en lugar de platos voluminosos.

· Si la ingesta se reduce mucho, se puede considerar el uso de suplementos multivitamínicos o reemplazos líquidos alimentarios.

Los beneficios de un estilo de vida saludable van más allá del descenso de peso. Esto queda claro cuando vemos las recomendaciones basadas en evidencia de la American Heart Association, resumidas en sus conocidos “los 8 esenciales”. Allí, vemos que mantener un peso saludable es uno de los pilares esenciales, pero que una alimentación saludable, ejercicio físico regular, un descanso de calidad y evitar sustancias tóxicas, son pilares independientes y con peso propio. Lo mismo vemos en las recomendaciones de la AICR para prevenir el cáncer.

Los “8 esenciales” para la salud cardiovascular. American Heart Association.

Recomendaciones de estilo de vida para prevenir el cáncer. American Institute for Cancer Research.

Analizando la evidencia podemos ver, por ejemplo, que en los estudios PREDIMED y CORDIOPREV (los dos ensayos clínicos contemporáneos más importantes sobre dieta mediterránea) se observó una reducción de los eventos cardiovasculares con la dieta mediterránea, sin una pérdida de peso significativa entre grupos. Se postula que los beneficios cardiovasculares de la dieta mediterránea operarían a través de mecanismos independientes de la pérdida de peso, incluyendo mejoras en la función endotelial, reducción del estrés oxidativo, modulación de la inflamación, y cambios favorables en el perfil lipídico y la sensibilidad a la insulina. 

El ejercicio físico también produce beneficios cardiometabólicos sustanciales independientemente de la pérdida de peso, actuando a través de múltiples mecanismos. La evidencia demuestra que la actividad física regular mejora los desenlaces cardiovasculares incluso cuando la reducción de peso corporal es mínima o ausente. De hecho, las personas con sobrepeso que son altamente activas tienen mejores desenlaces cardiovasculares y perfiles lipídicos que sus contrapartes sedentarias. La aptitud física es un predictor más potente de eventos cardiovasculares que el índice de masa corporal.

Un estilo de vida saludable a lo largo de la vida se asocia con menor mortalidad por cualquier causa, de deterioro cognitivo y fragilidad, incluso en personas con alto riesgo genético de demencia. Un estudio que analizó datos de dos grandes cohortes estadounidenses, con un N de más de 120.000 personas y seguimiento de hasta 34 años, evidenció que la adherencia a 5 factores de bajo riesgo (nunca fumar, IMC 18.5-24.9 kg/m², ≥30 minutos/día de actividad física moderada-vigorosa, consumo moderado de alcohol, y alta calidad dietética) se asoció con una reducción del 74% de la mortalidad total (HR 0.26, IC 95% = 0.22-0.31), comparado con no cumplir con ninguna de estas condiciones. En términos de expectativa de vida, el estudio proyectó que a los 50 años, las mujeres con los 5 factores saludables vivirían en promedio unos 14 años más, y los hombres unos 12 años más, que aquellos que no tenían ningún factor saludable.

Esto refuerza el concepto de que un estilo de vida saludable tiene impactos notables y que son la base de una longevidad saludable, la cual incluye, pero excede ampliamente, a lograr y mantener un peso corporal adecuado.

Expectativa de vida a los 50 años según el número de factores de bajo riesgo. Extraído de Li et al. Circulation. 2018;138(4):345-355.

Como médico especializado en medicina preventiva y cardiometabolismo, me hace feliz contar con una herramienta más, muy potente y efectiva, para mejorar la salud, como lo son estas drogas.

Pero el entusiasmo no nos debe hacer olvidar las bases del problema: La epidemia de sobrepeso, obesidad y diabetes se debe sobre todo a los cambios en los entornos alimentarios. Comida rápida, ultraprocesados, y un marketing agresivo y desregulado ha hecho que las personas coman más que nunca, sobre todo alimentos de diseño, creados para ser hiperestimulantes y favorecer el sobreconsumo.

En palabras de Peter Sterling, para resolver esta problemática, debemos favorecer la solución racional: mejorar los entornos, tanto a nivel personal (en nuestras consultas) como en la sociedad (a través de políticas públicas). Lamentablemente, el cambio en el entorno lleva tiempo, muchas veces tiene grandes barreras, y hay poderosos intereses que se oponen… Mientras tanto, las personas sufren y enferman.

Debemos usar las herramientas que tenemos a disposición, sí, pero sin olvidar que la base de la salud de las personas y las comunidades radica en mejorar las condiciones del ambiente. Si pensamos que esto se arregla sólo con fármacos... estamos siendo parte del problema.

Dr. Ariel Kraselnik

Médico cardiólogo, profesor universitario, investigador, conferencista y divulgador sobre salud y nutrición. Es co-director del posgrado universitario: “Nutrición Basada en Plantas. Salud, ética y soberanía alimentaria” de la Facultad de Cs. Médicas, Universidad Nacional de Rosario (FCM-UNR). Forma parte del Consejo de Prevención y Epidemiología de la Sociedad Argentina de Cardiología. Es miembro fundador y actual presidente de la Sociedad Argentina de Medicina de Estilo de Vida (SAMEV). Sitio web: www.krasel.com.ar Instagram y YouTube: @dr.krasel.