Empleo de Estatinas en la prevención cardiovascular de Diabéticos

El American College of Physicians ha publicado recientemente en la revista Annals of Internal Medicine una guía de práctica clínica sobre el manejo de los lípidos en pacientes portadores de Diabetes tipo II. Esta institución se propuso realizar un esfuerzo con el objeto de proveer a internistas y médicos de atención primaria un instrumento útil para el manejo efectivo de una problemática de tan alto impacto sanitario.

El subcomité de evaluación de la eficacia clínica del ACP realizó una revisión exhaustiva de la evidencia disponible en el tema a través de un prolijo metaanálisis de los grandes estudios clínicos. En base a este trabajo (también publicado en el mismo número de la revista) se desarrollaron recomendaciones que más tarde el cuerpo de directores del ACP aprobó como normas o recomendaciones para la práctica clínica. 

La Diabetes Mellitus tipo II se ha convertido en una de las mayores causas de morbi-mortalidad afectando especialmente a personas mayores de 50 años. Sólo en los Estados Unidos se calcula que existen 16 millones de pacientes con esta enfermedad  y se contabilizan 800.000 nuevos casos al año. La mayoría de sus complicaciones clínicas son de naturaleza vascular y se clasifican en:

· Microvasculares: Retinopatía, neuropatía, neuropatía.

· Macrovasculares: Coronariopatía, enfermedad cerebrovascular y arteriopatía periférica.
La tarea de prevención de estas graves complicaciones requiere tomar en cuenta simultáneamente los aspectos de control metabólico de la Diabetes y el estricto manejo de los factores de riesgo cardiovascular asociados. Diversos estudios han confirmado que el control glucémico contribuye a reducir las complicaciones microvasculares pero tiene escasa incidencia en la evolución de las macrovasculares, siendo que más del 80% de los pacientes desarrollarán este tipo de complicación o incluso morirán a causa de ellas.
La revisión realizada por el Dr. Sandeep Vijan y colaboradores se orientó al análisis de los datos provenientes de las subpoblaciones de diabéticos de cada gran estudio. Ningún trabajo importante ha sido realizado específicamente en sujetos diabéticos con terapia hipolipemiante, mas aún, muchos trabajos imponían el diagnóstico de diabetes como criterio de exclusión. Finalmente un total de 12 trials con drogas hipolipemiantes contaban con datos específicos analizables en la población diabética.

El metaanálisis se organiza sobre dos categorías básicas:

a) Prevención primaria: pacientes diabéticos sin enfermedad coronaria conocida.
    Analiza los estudios: AFCAPS/TexCAPS; ALLHAT-LLT; Helsinki Heart Study; Heart Protection Study (HPS); PROSPER; ASCOT-LLA.  

b) Prevención secundaria: pacientes diabéticos con enfermedad coronaria conocida.
    Analiza los estudios: 4S; CARE; HPS; LIPID; LIPS; Post CABG; VA-HIT.

Las drogas y dosis empleadas en los trabajos considerados fueron:

· Prevención Primaria:

Atorvastatina: 10-20 mg.
Lovastatina: 20-40 mg.
Pravastatina: 40 mg.
Simvastatina: 40 mg.

· Prevención Secundaria:

Fluvastatina: 80 mg.
Lovastatina: 40-80 mg.
Pravastatina: 40 mg.
Simvastatina: 20-40 mg.
Gemfibrozil: 1.200 mg.

En función del elevado riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos resulta justificado el tratamiento agresivo de los factores de riesgo asociados.

La evidencia disponible sugiere que la terapia hipolipemiante en pacientes con Diabetes Tipo II reduce los eventos cardiovasculares mayores entre un 22% a un 24%.
Las Estatinas aparecen como los agentes de elección ya que disponen del mayor grado de evidencia acerca del beneficio de su utilización en prevención secundaria.

El metaanálisis realizado permite recomendar el uso empírico de dosis moderadas de estatinas en pacientes con valores promedio o por encima del promedio de riesgo cardiovascular. También se menciona la razonabilidad del uso de Gemfibrozil en pacientes con bajo HDL y bajo LDL.

Aunque la reducción del riesgo relativo es similar en prevención primaria y secundaria en diabéticos, la reducción del riesgo absoluto en pacientes con coronariopatía conocida es mayor.

Merece destacarse la mención al perfil de seguridad de las estatinas a las que se designa como "extremadamente seguras". Las tasas de discontinuación o de efectos adversos resultó similar en los grupos tratados respecto de los asignados a placebo.

Recomendaciones del American College of Physicians:

· Recomendación 1: La terapia hipolipemiante debe ser utilizada en la prevención secundaria de la morbi-mortalidad cardiovascular en hombres y mujeres diabéticos con coronariopatía conocida.

· Recomendación 2: Las Estatinas deben ser empleadas en la prevención primaria de las complicaciones macrovasculares en hombres y mujeres diabéticos tipo II y otros factores de riesgo cardiovascular.

· Recomendación 3: Una vez iniciada la terapia hipolipemiante en pacientes diabéticos tipo II deben emplearse dosis al menos moderadas de estatinas.

· Recomendación 4: Para aquellos pacientes diabéticos tipo II que reciban estatinas el monitoreo de la función hepática y las enzimas musculares no se recomienda excepto en situaciones específicas con alto riesgo de toxicidad.

Artículo comentado por el Dr. Daniel Flichtentrei, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cardiología.