La amiodarona puede causar toxicidad pulmonar grave, inclusive mortal, quizás a una mayor velocidad si existe enfermedad pulmonar previa. El estudio Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) comparó la estrategia basada en el control del ritmo con aquella en base al control de la frecuencia para pacientes con fibrilación auricular (FA) con riesgo elevado de accidente cerebrovascular o muerte. Los autores decidieron evaluar el riesgo de la toxicidad pulmonar causada por este fármaco antiarrítmico, las muertes por causa pulmonar y los fallecimientos totales en los pacientes a quienes se les prescribió esta droga y que se incluyeron en el estudio AFFIRM de acuerdo con la presencia de patología pulmonar subyacente o su ausencia.
En la rama con control del ritmo, la amiodarona fue un fármaco prescrito en forma habitual, aun en presencia de patología pulmonar previa. Las dosis no fueron informadas, excepto en el momento del fallecimiento del paciente o a causa de un efecto adverso serio que provocó la discontinuación de la droga. Se les permitió a los investigadores que informasen la sospecha de toxicidad pulmonar y la discontinuación del fármaco sin documentación que la avalase. El tratamiento pudo recomenzarse si con posterioridad se confirmaba que el diagnóstico no era de toxicidad pulmonar.
Los pacientes fueron clasificados de acuerdo a la presencia o no de patología pulmonar en el momento de ingreso al estudio; a la exposición a amiodarona y su discontinuación temporaria o permanente por sospecha de toxicidad pulmonar; al desarrollo de dicha toxicidad relacionada con la droga; al fallecimiento por causa pulmonar (todas las causas, con inclusión del cáncer); y a la mortalidad por todas las causas.
Se halló enfermedad pulmonar en 591 de 4 060 pacientes (15%) al inicio del estudio. Los casos con patología pulmonar eran, con mayor frecuencia, del sexo masculino, tenían mayor incidencia de enfermedad coronaria, infarto de miocardio, angina de pecho, cirugía de puentes aortocoronarios u otros procedimientos de intervención, hipertensión, enfermedad hepática o renal (p < 0.0001 para cada uno). Resultó más probable que presentasen miocardiopatía, antecedentes de embolismo sistémico, tabaquismo, y que tuviesen una fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor (p < 0.0001).
Se administró amiodarona a 1468 participantes (36%) y fue prescrita con mayor frecuencia en aquellos pacientes con patología pulmonar que sin ésta (40% contra 35%, p = 0.0213). Los participantes que recibieron amiodarona fueron, con mayor frecuencia, del sexo femenino, y tenían una incidencia más elevada de enfermedad coronaria, angina de pecho, infarto de miocardio o cirugía de puentes aortocoronarios.
Al cuarto año de tratamiento, 58% de aquellos a quienes se les había indicado esta droga la habían discontinuado; la tasa de discontinuación fue similar entre los que tenían patología pulmonar previa o no. En el 40% de estos casos se mencionó que la causa de finalización permanente del tratamiento fue la ineficacia de la droga, mientras que la toxicidad pulmonar fue informada en el 19% de los casos.
Se identificó toxicidad pulmonar inducida por amiodarona en 52 pacientes (3.5% a los 4 años), la cual fue diagnosticada con mayor frecuencia en los participantes con patología pulmonar previa (14 de 238 casos, 5.9%) que en aquellos que no la presentaban (38 de 1 230 pacientes, 3.1%) (p = 0.0152).
Ciento cuatro pacientes fallecieron por causas pulmonares: 42 por cáncer de pulmón, 3 por toxicidad pulmonar relacionada con amiodarona y 59 por otras causas. La presencia de patología pulmonar subyacente se asoció con una tasa más elevada de fallecimientos por causa pulmonar a los 5 años (p < 0.0001). El fallecimiento por causa pulmonar debido a la amiodarona ocurrió en 3 de los 1 468 participantes que recibieron esta droga (0.2%). Aun con su empleo, el riesgo de muerte por causa pulmonar fue insignificante (0.08% de riesgo), y no tuvo efectos sobre las tasas de fallecimientos por causas pulmonares en aquellos con patologías pulmonares previas (p = 0.4265). El empleo de amiodarona no se asoció con un aumento en el riesgo de fallecimientos por todas las causas, sin importar si existía un diagnóstico previo de patología pulmonar o no.
Se menciona que el diseño de este subestudio fue de observación y no aleatorizado, y que no se registró el comienzo, fin o las dosis de amiodarona empleadas, por lo cual la toxicidad asociada con este fármaco podría haber sido diagnosticada de manera incorrecta. Además, los autores mencionan que pacientes con patologías pulmonares graves podrían haber sido excluidos del AFFIRM, y debido a que el estudio no tuvo un diseño ciego, los facultativos podrían haber evitado el empleo de esta droga en aquellos con patologías pulmonares graves. El diagnóstico de la toxicidad debe hacerse sobre bases clínicas; guías recientes sugieren que la radiografía de tórax es la única prueba recomendada para evaluar la posibilidad de toxicidad por este fármaco antiarrítmico.
En resumen, el empleo de amiodarona en presencia de patología pulmonar previa no incrementó las tasas de mortalidad por causa pulmonar o por todas las causas. Parece aceptable el empleo cauteloso de la droga para el tratamiento de la FA en pacientes añosos aun si existe patología pulmonar.
Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC, sobre la base del artículo original completo publicado por la fuente editorial.
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