Embarazo gemelar y riesgos relacionados con la vía del parto

Los obstetras reconocen que el segundo gemelar es más vulnerable a las complicaciones en el momento del parto (1) pero no está del todo claro si esto se refleja en un aumento en la mortalidad perinatal. El análisis de los trabajos de la década del sesenta muestra un aumento en el riesgo de muerte perinatal en el segundo gemelar con respecto al primer gemelar.(2) Estos hallazgos fueron refutados por un gran número de trabajos que no mostraron un mayor riesgo (3-6) o que mostraron un pequeño aumento en el riesgo.(7) Los primeros trabajos no contaban con la información detallada de la causa y el momento de la muerte perinatal. En consecuencia, las diferencias en los resultados relacionados con las complicaciones durante el parto del segundo gemelar pudieron estar enmascaradas con otras causas de muerte como la prematurez, las anomalías congénitas y los eventos anteparto. Se realizó un trabajo retrospectivo sobre las muertes perinatales relacionadas con el parto en los embarazos gemelares.

Material y Métodos

Se utilizó el registro de mortalidad de Escocia donde están disponibles los datos de más del 99% de los nacimientos.(8) Se identificaron todos los nacimientos entre 1992 y 1997 y se los cotejó con los registros de muertes neonatales e infantiles de Escocia. (9-10) Se definió al recién nacido muerto a todo aquel recién nacido de más de 24 semanas que no mostró signos de vida al nacer. La muerte neonatal fue establecida como aquella muerte dentro de las cuatro semanas de vida. Se estableció la causa de la muerte siendo ésta de causa obstétrica o pediátrica. Se excluyeron los casos de malformaciones congénitas, hídrops no inmunológico o síndrome transfusor transfundido.

Resultados

Entre 1992 y 1997, hubo 4707 mujeres que tuvieron embarazos gemelares en Escocia. No se pudo obtener el dato de la edad gestacional en dos mujeres (<0.1%). De las restantes, 4690 (99.7%) parieron luego de la semana 24. Se excluyeron los datos de las pacientes con un gemelar muerto anteparto (n =117), con malformaciones congénitas (n =26), con síndrome transfusor transfundido (n =19) o con hídrops no inmunológico (n =6). Se excluyeron un total de 145 (3.1%) embarazos. De los 4545 embarazos restantes, 671 (14.8%) tuvieron una cesárea y 3874 (85.2%) no. En el análisis univariado, la edad, el nivel socioeconómico, la altura y la paridad variaron de acuerdo a la edad gestacional al momento del parto en el grupo que excluyó la cesárea programada pero sólo la paridad y la altura materna fueron predictores independientes de parto prematuro.

El número de muertes del primer y segundo gemelar de menos de 36 semanas no varió significativamente. En los mayores de 36 semanas no se encontró ninguna muerte en el primer gemelar y sí hubo nueve muertes en el segundo gemelar. (3.7 por 1000 partos (IC 95% 1.7-7.0); P =0.004 para el exceso de muerte en el segundo gemelar). La discordancia entre el primero y segundo gemelar fue significativamente diferente en los prematuros que en los embarazos de término (P =0.007).De las nueve muertes en el segundo gemelar, cinco fueron intraparto y cuatro fueron muertes neonatales. Siete de las nueve muertes se atribuyeron a la anoxia intraparto (2.9 (1.2 a 5.9) por 1000 partos). El análisis de las muertes por anoxia intraparto no mostró diferencias entre el primero y segundo gemelar prematuro (P>0.99), una diferencia significativa entre el primero y segundo gemelar de término (P =0.02) y una diferencia significativa en la discordancia entre el primero y segundo gemelar prematuro y de término (P =0.04). La causa de muerte fue clasificada como mecánica en cinco de las siete muertes por anoxia en los embarazos de término; esto equivale a 2.1 (0.7 a 4.8) por 1000 partos. Ambos gemelares nacieron de parto normal en seis de los siete embarazos en los que el segundo gemelar de término murió por anoxia y en los cinco en los que la anoxia tuvo una causa obstétrica mecánica.

Ambos gemelares nacieron por cesárea de emergencia en un caso en que el segundo gemelar murió por anoxia intraparto. Entre los 2427 embarazos de término en los que no se realizó una cesárea programada y en los que ninguno de los dos gemelares murió, 581 (23.9%) tuvieron una cesárea de emergencia en uno o ambos fetos.No hubo diferencias en las características maternas en los casos de muerte del segundo gemelar de término. Cuando se compararon las características de los gemelares, no se encontraron diferencias en cuanto al sexo, pero si hubo un porcentaje de discrepancia en el peso al nacer que fue significativamente mayor en los gemelares en que el segundo gemelar murió comparado con los gemelares en los que ambos sobrevivieron (15.1% vs 9.5%; P =0.02). Cuando se analizó el peso de los nueve embarazos en los que el segundo gemelar murió, cuatro segundos gemelares fueron más grandes que el primer gemelar y cinco fueron más chicos; la media del peso no difirió entre el primero y el segundo gemelar (2590 gramos (rango 2410-3060) vs (2400 gramos (2268-2840); P =0.55).

Cuando se analizaron los resultados de 454 parejas de gemelares de término con cesárea programada, no se encontraron muertes perinatales. Se observó un exceso de muertes perinatales relacionadas con el parto en el segundo gemelar. No se encontraron diferencias en los resultados de ambos gemelares en los casos de prematuros. El riesgo absoluto de muerte perinatal para el segundo gemelar de término fue de aproximadamente 1 en 270 para todas las causas, 1 en 350 para las muertes por anoxia intraparto y 1 en 500 para la muerte por anoxia por causa mecánica. Estos riesgos absolutos son altos en comparación con los embarazos únicos nacidos en Escocia en el mismo período de tiempo: para el embarazo único de término la muerte perinatal relacionada con el parto fue de 1 en 1000 partos entre las mujeres nulíparas y de 1 en 2000 partos en las multíparas; la muerte por causa obstétrica mecánica ocurrió en sólo 1 en 20000 partos.(13)

Artículo comentado por la Dra. Alicia M. Lapidus, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología.