El nuevo brote de sarampión y las vacunas

El sarampión genotipo D8, que hoy circula en una parte de Latinoamérica, es un linaje genético del virus del sarampión usado para vigilancia molecular y trazabilidad de cadenas de transmisión, pero no constituye un "sarampión diferente" en la clínica ni por serotipo. El virus mantiene un solo serotipo y la inmunidad neutralizante inducida por la infección o la vacuna reconoce los epítopos que son conservados entre los genotipos.

Desde 2021, la vigilancia epidemiológica global detecta predominantemente solo B3 y D8, y D8 ha sido el genotipo identificado en brotes recientes en Europa y Norteamérica. Este genotipo se ha considerado endémico del subcontinente indio y con exportaciones frecuentes a otras regiones. De hecho, la nomenclatura con múltiples DSIds (por ejemplo, Frankfurt-Main, Gir Somnath, Villupuram, Osaka, Rostov-Don) reflejan una diversidad intragenotipo. 

Pese a ser un virus ARN, los aislamientos de campo muestran baja divergencia nucleotídica en los brotes. La región N-450 es de las más variables, pero puede mantenerse estable durante la transmisión sostenida.

La diferencia principal de D8 con otros genotipos es genética/epidemiológica, pero no serológica. D8 se diferencia por su secuencia (N-450/H y otras regiones), lo que permite atribuir la importación versus la transmisión local y separar cadenas al perfilar un brote.

No hay evidencia de mayor gravedad o de escape vacunal clínicamente relevante a nivel poblacional. En los brotes recientes con D8, análisis genómicos reportaron diferencias antigénicamente no significativas y organismos internacionales han señalado ausencia de evidencia de menor efectividad vacunal o mayor severidad atribuible a cambios virales.

La variación en los epítopos ocurre, pero su significado clínico suele ser limitado. Estudios de secuenciación del gen H muestran sustituciones compartidas en genotipos actualmente endémicos (B3 y D8) en posiciones dentro de epítopos; esto respalda la inexistencia de un fallo vacunal generalizado.

Comparado con otros genotipos, la literatura científica describe a B3 como altamente difundido y con posible mayor transmisibilidad histórica, mientras D8 destaca por su amplia exportación desde áreas endémicas y por dominar muchos brotes recientes. En la práctica, la diferencia de D8 es principalmente una etiqueta molecular para vigilancia, pero no es un subtipo con manejo distinto.

La vacuna triple vírica (MMR) es una vacuna viva atenuada; para profilaxis posexposición (PEP) se administra como 0,5 mL SC y es más útil si se aplica dentro de 72 horas tras la exposición; está contraindicada en embarazo e inmunodeficiencia significativa.

En brotes de sarampión (incluidos los del genotipo D8), no se recomienda una tercera dosis rutinaria de MMR para adultos con 2 dosis documentadas. La intervención recomendada es PEP con MMR dentro de 72 horas para adultos sin evidencia de inmunidad (0 dosis/estado desconocido) y completar 2 dosis (dar 2.ª dosis si solo tienen 1 dosis y han pasado ≥28 días), o inmunoglobulina cuando corresponda (por ejemplo, en embarazo sin inmunidad o inmunodeprimidos) dentro de 6 días.

En un brote escolar por D8 con alta cobertura, la efectividad con 2 dosis cuando la 1.ª fue ≥12 meses se estimó en 96,4 % (IC 95 % 91,4–98,5), apoyando que la vacuna mantiene alta protección frente a D8. 

La evidencia disponible no muestra una menor efectividad intrínseca de la MMR frente al genotipo D8; los fallos en los brotes se explican mejor por la edad temprana de la primera dosis, el fallo vacunal secundario (inmunidad menguante ante exposición intensa) y heterogeneidad de la respuesta humoral, más que por escape antigénico relevante.

En un brote escolar en Francia, en 2023, con cepa clonal D8, la efectividad vacunal de 2 dosis cuando la 1.ª dosis fue ≥12 meses fue 96,4 % (IC 95 % 91,4–98,5). En el mismo brote, la efectividad fue menor si la 1.ª dosis se había administrado antes de los 12 meses (83,3 % a 9–11 meses; 60,7 % a 6–8 meses), apoyando que el problema es de calendario y no de genotipo.

Otro ejemplo. En niños brasileños evaluados años después de MMR, se documentó capacidad neutralizante persistente contra D8 y respuesta celular específica tras el estímulo, pese al descenso de títulos con el tiempo.

La genómica de los brotes D8 recientes no sugiere escape antigénico relevante. En un evento de transmisión en EE. UU. con D8, la secuenciación mostró diferencias antigénicamente insignificantes respecto a las cepas circulantes; los casos vacunados presentaron IgG positiva y PRN altos, patrón compatible con fallo secundario más que con escape.

Revisiones y series describen que a títulos bajos de IgG y exposiciones intensas pueden aparecer diferencias de neutralización entre genotipos; sin embargo, no establecen una reducción consistente de la efectividad vacunal.

En brotes D8, hay que priorizar revisar la edad de la primera dosis, tiempo desde la vacunación/posible fallo secundario e intensidad de la exposición, antes que asumir menor efectividad por genotipo.