El miocardio atontado a la luz de los conocimientos actuales

La primera demostración de miocardio atontado se publicó hace dos décadas sobre modelos experimentales en los cuales la interrupción  absoluta del flujo regional se provocó mediante oclusión de una arteria coronaria (1-2).

Fisiopatología

La depresión en el desarrollo de la tensión de la pared del ventrículo no es causada por una deficiencia de calcio que es la señal activadora del músculo, sino más bien por un exceso del mismo. El defecto funcional se encuentra en las miofibrillas, más precisamente en los miofilamentos proteicos. Inmediatamente luego del fenómeno de isquemia reperfusión, se producen numerosos cambios en estos filamentos que se caracterizan por fosforilación, oxidación, nitración y proteólisis de las proteínas. Posteriormente se producen también alteraciones en su expresión genética.

La troponina (Tn), está constituida por TnI, TnT y TnC, que trabajan en consonancia con la tropomiosina (TM) para regular la contracción del músculo cardíaco. El complejo regulador Tn-TM controla la contracción cardíaca en forma calcio (Ca2+) dependiente, iniciándose la contracción por unión del Ca2+ a un sitio regulador de la porción N-terminal de la TnC. Esto determina que la TnI vire de su unión "off de la actina-Tm al sitio "on" . El resultado es un cambio estructural del complejo Tn-Tm que promueve la interacción de miosina con actina (3). De esta exposición surge que mínimas modificaciones de los miofilamentos que incluyan a la TnI, pueden alterar en forma dramática la contracción cardíaca.

Actualmente se postula que las proteasas calcio-dependientes, activadas por la sobrecarga de Ca2+ son responsables de la proteólisis de TnI (4).

En realidad existen dos hipótesis sobre la fisiopatología del corazón atontado: la de los radicales libres como causales de daño en las biomoléculas y la hipótesis del exceso de Ca2+. Actualmente se considera que estas teorías no son exclusivas sino que se complementan.

Los radicales libres ya comenzaron a producirse en el período de isquemia, pero el verdadero fenómeno explosivo ocurre durante los primeros instantes de la perfusión (5). El origen de los radicales libres aparenta ser múltiple, a partir de la mitocondria, leucocitos activados y enzimas como la xantina oxidasa. Este tema es muy extenso y escapa la extensión del artículo. Pero resumiéndolo brevemente el mecanismo sería de que estas especies reactivas del oxígeno dañan los canales enzimáticos relacionados con el intercambio de Ca2+ a nivel del retículo sarcoplámico y del sarcolema. Los radicales libres atacarían los grupos tioles del centro activo de estas enzima. Esto produciría un ingreso excesivo de Ca2+ al citosol afectando a los miofilamentos en la forma ya descripta. Los radicales libres además dañan las membranas celulares y las mismas miofibrillas (6-9).