El IMC muestra relación inversa con la mortalidad en los pacientes con coronariopatía

Introducción

El incremento del índice de masa corporal (IMC), un parámetro que valora el contenido total de tejido graso del organismo, se ha asociado con aumento de la mortalidad en la población general. Sin embargo, numerosos estudios recientes han hallado relación inversa, paradójica, entre el IMC y la tasa de mortalidad, en ciertas subpoblaciones de pacientes.

Los autores de este trabajo investigaron el efecto del índice mencionado sobre la mortalidad a largo plazo en pacientes con diagnóstico confirmado o con sospecha de coronariopatía, en un estudio de diseño retrospectivo, que permitió controlar la repercusión de otros factores de riesgo cardiovascular (CV).

Metodología

La investigación se basó en la evaluación retrospectiva de la historia clínica de 5 950 pacientes, que fueron derivados para control de los factores de riesgo CV a los consultorios de atención ambulatoria, dependientes del Erasmus University Medical Center de Rotterdam, en los Países Bajos, entre 1993 y 2005.

Los participantes fueron divididos según presentaran diagnóstico (n = 2 486, 42%) o sospecha de coronariopatía (n = 3 464, 58%). Los criterios de coronariopatía confirmada incluyeron la presencia de angina de pecho o antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM) o cirugía de revascularización coronaria, por vía percutánea o endovascular. Por su parte, la presencia de dolor atípico, disnea, alteraciones infrecuentes en el electrocardiograma (cambios en el segmento ST, sin onda Q) y de 2 o más factores de riesgo CV (género masculino, tabaquismo, hipertensión arterial [HTA], diabetes mellitus [DBT], hipercolesterolemia e insuficiencia renal), definieron la sospecha de coronariopatía.

Durante la primera consulta al centro del estudio, se calculó el IMC de los participantes de acuerdo con la fórmula convencional y se emplearon las clasificaciones propuestas por la Organización Mundial de la Salud  y los National Institutes of Health para estratificar a los sujetos como delgados, con peso normal, con sobrepeso u obesos, según el IMC fuera < 18.5 kg/m², correspondiera a los intervalos entre 18.5 kg/m² y 24.9 kg/m² o entre 25 kg/m² y 29.9 kg/m², o > 30 kg/m², respectivamente.

Para controlar las variables potenciales de confusión, los investigadores examinaron algunos parámetros antropométricos (edad y altura) y determinaron la presencia de factores de riesgo CV conocidos, incluidos la edad, el hábito tabáquico, los antecedentes de IAM, angina de pecho, procedimientos de revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca, DBT (glucemia en ayunas > 7.0 mmol/l o empleo de hipoglucemiantes), HTA (presión arterial > 140/90 mm Hg o uso de antihipertensivos), hipercolesterolemia (nivel plasmático de colesterol > 213 mg/dl o tratamiento hipolipemiante) o insuficiencia renal (creatininemia > 2.0 mg/dl).

Los criterios principales de valoración del estudio consistieron en la mortalidad por todas las causas y los eventos cardíacos concretos (muerte de etiología cardíaca o IAM). El primer caso se definió como la muerte debida a cualquier afección cardíaca, incluidas la muerte súbita, el IAM, la insuficiencia cardíaca congestiva, las arritmias y todo evento del que cualquier otra enfermedad cardíaca fuera el responsable principal.

Para comparar los resultados obtenidos, los autores emplearon pruebas logarítmicas. También calcularon el cociente de riesgo (CR), con intervalo de confianza (IC) del 95%, según un modelo de regresión escalonado, basado en la distribución proporcional del riesgo.

Resultados

El IMC medio de la población evaluada fue 25.4 kg/m² ± 4.0 kg/m². El 42% de los individuos mostró peso normal o sobrepeso, el 14% eran obesos y sólo el 3% poseía peso inferior al normal. La media de edad de los participantes fue 60.8 años ± 13 años y no hubo diferencias en esta distribución según el IMC. En cambio, la proporción de varones fue mayor en los grupos con peso normal o con sobrepeso, mientras que las mujeres fueron más numerosas entre los sujetos delgados. El tabaquismo mostró mayor prevalencia entre las personas delgadas, mientras que la DBT y la HTA no tuvieron variación importante entre los individuos, si bien fueron más frecuentes entre los participantes obesos. En general, la distribución de los demás factores de riesgo CV no difirió significativamente entre los distintos grupos basados en el IMC.

Los pacientes fueron seguidos durante 6 años en promedio. De las 1 697 muertes (29% de la población del estudio) notificadas durante ese período, 1 235 (21%) se debieron a alguna causa cardíaca.
De acuerdo con los análisis univariados y con el modelo de regresión escalonado, los pacientes con peso inferior al normal presentaron mayor riesgo de mortalidad por todas las causas y de muerte de etiología cardíaca o IAM, mientras que los sujetos obesos o con sobrepeso mostraron resultados más favorables. La mortalidad a largo plazo en los individuos delgados, con peso normal, con sobrepeso u obesos correspondió a 39%, 35%, 24% y 20%, respectivamente. Por su parte, la incidencia calculada de muerte de causa cardíaca o IAM fue 33%, 26%, 17% y 14%, en igual orden.

Además, el riesgo de mortalidad fue inversamente proporcional al IMC (p < 0.001) para ambos criterios de valoración examinados: el CR de mortalidad general correspondió a 0.6 (IC: 0.5-0.8) para los sujetos obesos y a 2.4 (IC: 1.7-3.6) para los delgados; a su vez, el CR de muerte de etiología cardíaca o IAM fue 0.8 (IC: 0.6-0.9) y 2.1 (IC: 1.5-3.1), respectivamente.
Al analizar los resultados según los participantes tuvieran coronariopatía confirmada o probable, en ambas situaciones también se constató relación inversa entre el IMC y la mortalidad general o de causa cardíaca (p < 0.001).

Discusión

El hallazgo principal de este trabajo señaló la relación inversa entre el IMC y la tasa de mortalidad, ya sea por todas las causas o de etiología cardíaca, durante el seguimiento a largo plazo de una muestra de pacientes con enfermedad coronaria. Los individuos delgados mostraron incremento mayor del doble del riesgo de mortalidad, en comparación con aquellos con peso normal, mientras que las personas obesas presentaron reducción de la mortalidad general y de aquella relacionada con causas cardíacas del 40% y 20%, respectivamente. La asociación descrita persistió luego de considerar la presencia de otras variables de confusión y fue independiente del hecho que los participantes tuvieran diagnóstico o sospecha de coronariopatía.

La cohorte examinada en este estudio representó la amplia población de pacientes ambulatorios con distribución habitual de los factores de riesgo CV, generalmente asistida en la práctica clínica. Otros trabajos se han centrado en grupos específicos de pacientes, sometidos a determinadas intervenciones o en cierto momento preciso de la evolución de la enfermedad, como el período posterior al IAM, en quienes la expectativa de vida puede ser menor. En tal sentido, el presente estudio confirmó la repercusión de los factores de riesgo CV y la comorbilidad (DBT e HTA) sobre la mortalidad, en los diferentes grupos divididos según el peso corporal.

Como indicaron las curvas de supervivencia, los resultados a largo plazo fueron similares en los pacientes con diagnóstico o sospecha de coronariopatía; este hecho pudo deberse a la  elevada incidencia de enfermedad coronaria asintomática en los pacientes con antecedente de aterosclerosis.
La relación paradójica entre la obesidad y la supervivencia de los sujetos ha sido descrita recientemente por varios autores. Dos trabajos –uno de ellos basado en una cohorte de 7 767 pacientes ambulatorios y el otro efectuado en 4 700 individuos internados, todos con diagnóstico de insuficiencia cardíaca– hallaron asociación entre el aumento del IMC y la reducción de la mortalidad. Otros autores examinaron la supervivencia de pacientes en quienes se realizó algún procedimiento de revascularización coronaria y concluyeron que el peso corporal no tuvo repercusión sobre la mortalidad a los 3 años de la intervención. Kragelund señaló que la presencia de obesidad no afectó la mortalidad general de una población de 6 676 individuos con IAM, seguidos durante 10 años. Por último, Kennedy y colaboradores afirmaron que el IMC no se relacionó con la muerte por cualquier causa o de etiología cardíaca en una cohorte de 5 388 pacientes con IAM complicado.

No existe explicación para la relación inversa entre el peso corporal y la mortalidad. Los autores del presente artículo plantean la posibilidad de que el tipo de distribución del tejido graso en el organismo pueda ser responsable, dado que investigaciones previas han demostrado que la adiposidad periférica (de tipo femenino) desempeña un papel protector contra la enfermedad CV, mientras que la obesidad abdominal (central) se acompaña de actividad metabólica e inflamatoria desfavorables. También se ha sugerido que los mayores niveles plasmáticos de colesterol total y asociado a lipoproteínas de baja densidad podrían actuar como aceptores de los lipopolisacáridos libres circulantes, con la consecuente modulación de su efecto inflamatorio y mejores resultados a largo plazo.

Por otra parte, la proporción de fumadores, en quienes la supervivencia suele estar afectada,  fue mayor en los grupos con peso corporal normal o disminuido. Por consiguiente, los pacientes mayores de 60 años, fumadores, con IMC < 18 kg/m² podrían representar un subgrupo con mayor riesgo de mortalidad. Además, es posible que los pacientes obesos, en quienes frecuentemente se detectaron comorbilidades, mostraran mejor pronóstico como consecuencia del tratamiento instituido para modificar los factores de riesgo.
Este trabajo presentó algunas limitaciones; en particular, no se dispuso de datos acerca del tipo de distribución del tejido graso corporal que permitieran verificar la hipótesis propuesta por los autores acerca de su repercusión sobre la mortalidad de las personas con coronariopatía.

En resumen, el IMC mostró relación inversa con la mortalidad, en una muestra de pacientes con coronariopatía definida o probable; la delgadez constituyó un factor de riesgo independiente de mortalidad general y de causa cardíaca, mientras que la obesidad y el sobrepeso se relacionaron con mejor pronóstico a largo plazo.