"El gastroenterólogo del Futuro".

La endoscopía ha creado alternativas más simples y rápidas, menos agresivas y costosas en general y de menos complicaciones que la cirugía.   Puede ser complementaria a la cirugía. Parece estar modificando la cirugía misma.

La Historia nos ha llevado del “Diagnóstico Endoscópico”, al “Tratamiento Endoscópico” y a la “Cirugía Endoscópica”. Entregando el “Concepto de Plataforma”. Enfermedades y enfermos que se enfrentan a una solución, que puede ser variada, ya  endoscópica, ya quirúrgica abierta, laparoscópica o NOTES por ejemplo o bien Radiología intervencionista. Se debe escoger de esta plataforma la mejor solución, de menores complicaciones y costo-efectiva.

La endoscopía ha sido un contínuo progreso, que se expresaría en los siguientes términos.

•   Permitió ver porciones del tubo digestivo, hasta hoy en que es posible, gracias a la cápsula endoscópica evaluar todo el tubo digestivo.

•   Evoluciona a la toma de muestras directamente, para estudios histológicos.

•   En los 60s se usa a diario, para sacar pólipos, abrir lúmenes y detener hemorragias, combinando diagnóstico y tratamiento, cambiando nuestro modo de pensar la endoscopía.

•   La polipectomía evoluciona a resecciones mucosas endoscópicas. (EMR)

•   Abrir lúmenes evolucionan a instalar endoprótesis. (Stents)

•   Control de hemorragias evoluciona a coagulación, inyección, clips y ligaduras.

•   Los endoscopistas levantan tejidos mucosos y los cortan. (ESD)

•   Resecciones en piece meal, dan paso a en block. 

•   Aparecen Nuevas tecnologías para levantar tejidos

•   Como el “Waterjet hibridknife”, que es una combinación de corte y coagulación con un canal de agua de alta presión para inyección / flush.

•   Y se instala un resorte o magnetos, levantando el borde de la lesión y las capas, visualizando mejor los vasos y tratándolos.

•   Estas técnicas se adaptan al NOTES.

•   Se evalúa la realización de gastroplastía endoscópica bariátrica con sedación.

•   La Endoscopía y Laparoscopía, se encuentran en el NOTES y los pacientes lo agradecen,

 •   Aparecen los conceptos de “Tinción Electrónica”, de gran valor en el diagnóstico endoscópico moderno, permitiendo en el colon discriminar entre lesiones benignas hiperplásicas, del adenoma, del carcinoma y del carcinoma invasor gracias al patrón de criptas (PP) y la vascularización (IPCL)

•   Estos cambios obedecen a respuesta de genes de angiogénesis, que llevan al progreso de la lesión maligna en su invasión local y a distancia.

•   Puede decirnos qué lesiones no resecar, cuáles someter a  resección endoscópica y cuales a cirugía. La EUS (endoscopía con ultrasonidos) ayuda en esta decisión.

La endoscopía puede definir si la resección ha sido completa. Bordes, fondo etc.

¿Cuáles son las áreas de la clínica que se han visto más beneficiadas por el procedimiento?

Sin duda, nos ha mostrado la mejor forma de hacer diagnóstico de lesiones de la pared del tubo digestivo, de diferenciar entre lesiones benignas y malignas, precoces y avanzadas y permitió además la solución endoscópica. Se ha avanzado además al diagnóstico de lesiones  fuera de la pared, gracias a la ultrasonografía diagnóstico/ terapéutica. (mediastino, páncreas e incluso al corazón).

La vía biliar y el páncreas han sido áreas de enorme desarrollo y beneficio de los estudios endoscópicos, en su diagnóstico, en su solución o en su paliación. Extracción de cálculos, endoprótesis (stents) en ictericias obstructivas malignas etc.

La hemorragia digestiva y en especial aquellas relacionadas a la hipertensión portal, que era un área compleja de resolver, son hoy objetivo común de tratar gracias al uso de endoligaduras, inyección, uso de herramientas de hemostasia como “Heather Probe”, electrocoagulación, “Argon Plasma Coagulator” ( APC), clips y loops.

El uso de endoprótesis para paliación en esófago, vía biliar y páncreas y también en colon.

El diagnóstico y tratamiento de lesiones de colon, especialmente la resección de adenomas, evitando su progresión a cáncer.

Ha habido intentos de manejo endoscópico del reflujo gastroesofágico con medios endoscópicos con relativo éxito. Asimismo el tratamiento del esófago de Barrett mediante ablación ( HALO 360) y mucosectomía, evitando también su progresión a cáncer.

¿Cuáles son las novedades que se han incorporado en los últimos años?

Los más importantes son los conceptos que permiten usar la tecnología disponible y no al revés, que sea la tecnología que nos haga definir conceptos.

La magnificación, la tinción endoscópica  mediante sustancias o mediante métodos electrónicos. Las resecciones mucosas o las disecciones submucosas. La endosonografía. Tecnología confocal.  La instalación terapéutica o paliativa de endoprótesis (stents). Los métodos de hemostasia endoscópica. Drenaje de colecciones pancreáticas, transgástricas. Toda la cirugía endoscópica de la vía biliar.

 El surgimiento del NOTES que aún debe mostrar su beneficio.

¿Cómo se han integrado los procedimientos diagnósticos a los terapéuticos en endoscopía?

Hoy no es concebible la endoscopía diagnóstica aislada. Cuando se requiere un acto terapéutico endoscópico, este debe seguir al diagnóstico.

Baste pensar en hemorragia digestiva, pólipos de colon, litiasis coledociana, drenaje de obstrucciones biliares malignas, desobstrucción de emergencia en una lesión obstructiva maligna de colon etc.

Aparece hoy como un contínuo en la solución del problema. De nuevo el concepto de “Plataformas”, que nos hace estar trabajando en conjunto con los cirujanos digestivos, los expertos en imágenes, los radiólogos intervencionistas y nosotros los endoscopistas terapéuticos. De acuerdo al paciente, su patología y los medios con que contemos diseñaremos el mejor tratamiento disponible.

 Es necesario aplicar criterios de calidad, de costo- efectividad y del menor daño.

¿Cómo ubica a la especilidad en latinoamérica respecto del resto del mundo?

En América Latina, como en el resto del mundo hay Centros de excelencia, donde se desarrollan y aplican técnicas de avanzada, que se desarrolla investigación y docencia, También coexisten Centros muy poco equipados, en los cuales se trata de cubrir con mínimos recursos  una enorme carga de trabajo y aparecen las frustraciones, que apenas permiten levantar algo la cabeza, para mirar que existen otras posibilidades.

Hemos constatado con cierto agrado, que la existencia de centros avanzados y bien equipados, obliga a mirar hacia ellos como un modelo a imitar y aparecen mejoras ostensibles en Grupos de trabajo que ponen su mejor esfuerzo en obtener recursos, flexibilizar horarios para optimizar el uso de estos recursos y mejorar la gestión como unidades económicas.

Sin embargo estamos lejos del lugar que nos correspondería ocupar a nivel mundial en investigación y publicaciones por ejemplo o en el lugar que ocupan nuestras Universidades en el Contexto mundial.

En este sentido parece necesario, que  pongamos énfasis y esfuerzo en aminorar el “Gap”. Hay varias formas de progresar en ésa dirección. La WGO nos proporciona varias herramientas como son los “Training Centres” (hay 14 en el mundo), como el de La Plata en argentina y el nuestro en Clínica Alemana de Santiago de Chile, las Guías de manejo de algunas enfermedades frecuentes, disponibles en la red (www.wgo.org o www.omge.org ).

La Revista World Gastroenterology News que reciben más de 50.000 gastroenterólogos en el mundo en forma gratuita y por supuesto el programa estrella que es el Train The Trainers.

Este último es un encuentro académico de 5 días destinado a mejorar todas nuestras destrezas académicas y aplicar estos conocimientos en nosotros mismos primero (es la actividad académica que más me ha marcado en mi carrera docente) , luego en nuestro grupo de trabajo y finalmente en las generaciones de nuevos especialistas. El objetivo es subirnos al carro de la modernidad, de la medicina actual, de la técnica de enseñanza/ aprendizaje, de las soluciones fundamentadas, de la información actualizada y crítica, de la investigación y de las publicaciones.

Nos ayuda en una palabra a mejorar nuestra situación en el contexto mundial, llegando al lugar que nos corresponde.

¿Cuál es su perfil ideal de un especialista en endoscopía del siglo XXI?

Cercano al equipo de trabajo multidisciplinario, con soluciones varias en una plataforma a utilizar, escogiendo la más adecuada según el paciente y la experiencia de los operadores, cumpliendo criterios de calidad, haciendo el trabajo de acuerdo al consentimiento de los pacientes y su grupo familiar, con desgraciadamente un tilde  defensivo que encarece la gestión por la judicialización de la medicina. El especialista debe seguir como todo médico siendo un “Hombre o mujer buenos”, siguiendo el norte de la profesión que eligió.

¿Cuáles son las tendencias hacia donde cree Ud. que se orientará el futuro de la especialidad?

Nuevamente a formar equipos multidisciplinarios.

Las cápsulas diagnósticas e incluso no muy lejano se ve, el uso de cápsulas terapéuticas. ( micromachines ) Su costo las hace hoy aún, ser elementos de selección.

Prevención del cáncer de colon, poniendo énfasis en los adenomas como precursores evitando así siquiera la aparición del cáncer. Es decir el objetivo ya no es demostrar cánceres precoces, sino los precursores,

La genética hará su irrupción sin duda cada vez más cerca de los clínicos. Ütil en diagnóstico, pronostico y seguimiento, como asimismo en los conceptos de fármaco-genética. Ya es realidad en muchos ámbitos tales como, intolerancia a lactosa, manejo de la enf. inflamatoria intestinal, enf. celíaca, poliposis etc.

Mejorar nuestra sensibilidad diagnóstica para lesiones precoces y poder así realizar resecciones mucosas endoscópicas (EMR) o disecciones submucosas (ESD) curativas con menor costo y morbilidad e igualmente efectivas que la cirugía convencional. En este aspecto nos queda mucho trabajo y avance para igualar las cifras que ostentan países asiáticos como Japón y Corea.

No se puede descartar avances en vacunación masiva para virus de hepatitis y por qué no, contra Helicobacter pylori.

La forma de trabajar de los médicos quizás debiera liberalizar horarios, mejorar calidad de vida y hacer trabajos vía computacional, como informar cápsulas, teleconsulta y mejorar nuestro conocimiento invirtiendo en estudiar. ( Educación médica contínua) .

Nos preocuparemos de patologías emergentes, como la obesidad mórbida, el crecimiento en la incidencia de la enf. inflamatoria intestinal, de la patología del envejecimiento y como corolario de lo anterior de las patologías vasculares en el aparato digestivo y de la oncología digestiva.

Debo señalar que hay países en Europa donde el cuidado completo de los cánceres digestivos, son responsabilidad de los gastroenterólogos en la División Oncología Digestiva. 

Lo invitamos a dejar un mensaje de convocatoria para los colegas respecto de conferencia en Buenos Aires.

Amigos, los invito a compartir momentos de reflexión acerca de nuestra especialidad y como se perfila lo que viene. Estoy muy entusiasmado de poder escucharles y aprender de todos.

Dr. Roque Sánez
Vice-Director de Clínica Alemana (Santiago de Chile, Chile); Miembro del Education & Training Committee de la Organización Mundial de Gastroenterología (OMGE).