El empleo de estatinas en el paciente diabético

Los pacientes con diabetes tipo II (no insulino resistente), constituyen una población de alto riesgo de adquirir enfermedades cardiovasculares. Los estudios epidemiológicos han demostrado que el riesgo de infarto de miocardio (IAM) en los pacientes diabéticos sin enfermedad coronaria es comparable al riesgo de IAM en pacientes con enfermedad cardiovascular. De hecho, el 80% de la mortalidad en pacientes diabéticos se debe a la arteriosclerosis (1).

Fisiopatología

Con alta frecuencia, el paciente diabético presenta un perfil lipídico alterado, lo que contribuye a aumentar el riesgo  de patología cardiovascular. La presencia de un síndrome de resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, hipertensión y altos  niveles de fibrinógeno y de inhibidor del activador del plasminógeno, contribuyen al riesgo cardiovascular. Estas alteraciones no necesariamente se logran controlar con la normalización de los niveles de glucemia (2).

Los estudios indican que en los diabéticos, la LDL es más aterogénica, aparentemente  por dos mecanismos: glicación noenzimática de la LDL que disminuye la captación de ésta molécula por los  receptores específicos y el otro mecanismo se  refiere a una susceptibilidad aumentada de la LDL a oxidarse (3-5).

La oxidación de la LDL se debe a un aumento de la producción de radicales libres del oxígeno. La fuente de estas especies reactivas del oxígeno (ROS) en los diabéticos son:

- La autooxidanción de la glucosa con producción de ROS (6).

- La producción aumentada de ROS acelera la formación de los llamados productos terminales de la glicosilación avanzada (AGE). La presencia de estos productos es importante en la patogénesis de la microangiopatía diabética. Además, los AGE aumentan a su vez la formación de nuevas ROS, con lo que se genera un círculo vicioso (7).

- Finalmente los depósitos de NADPH (fosfato de nicotinamida dinucleótido reducido: molécula dadora de electrones que participa en numerosos procesos de oxidoreducción), se hallan disminuidos.  La formación de glutatión, uno de los principales antioxidantes de la célula depende de la disponibilidad de NADPH (8). También la enzima  óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS), utiliza el NADPH para sintetizar el óxido nítrico (NO).

Figura: Los agonistas estimulan la expresión de óxido nítrico  sintasa endotelial (eNOS), la  cual  utilizando sustratos y cofactores (L-arginina,  tetrahidrobiopterina [BH4], NADPH, oxígeno  y calcio-calmodulina), sintetiza el NO que produce relajación del músculo liso. La excesiva producción de anión superóxido (O2-.) por la autooxidación de la glucosa, el aumento de productos de glicosilación avanzada (AGE) y  por la disminución de NADPH, determina que este radical libre reaccione con el NO formando peroxinitrito (ONOO).

Una de las ROS que aumenta en este proceso es el anión superóxido (O2-.), que se combina con el óxido nítrico (NO), el principal vasodilatador endotelio dependiente quitándolo de su función específica y formando peroxinitrito de alta toxicidad sobre el endotelio  (Figura) (9).  

Además de las alteraciones endoteliales descriptas vía mecanismos oxidativos, la hiperglucemia induce alteraciones en el sistema de coagulación, afectando todos los pasos de la cascada, incluyendo la formación de trombina y su inhibición, fibrinólisis y alteraciones plaquetarias (10).  La trombosis está considerada como uno de los factores más importantes en la patogénesis del IAM.