El control temprano del ritmo en la fibrilación auricular

Introducción

La fibrilación auricular (FA) sigue siendo una de las principales causas de muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca, incluso con el tratamiento actual óptimo. Aproximadamente 1/3 de los pacientes no seleccionados con FA no tienen síntomas relacionados con la FA, más a menudo en poblaciones de mayor edad y con formas persistentes de FA.

La FA asintomática se asocia con tasas similares de ictus, muerte cardiovascular y otros eventos cardiovasculares en comparación con la FA sintomática.

Algunos datos sugieren que la mortalidad de los pacientes asintomáticos puede ser incluso mayor que la de los pacientes sintomáticos 4. subrayando la necesidad de identificar y tratar mejor a los pacientes asintomáticos con FA.

Las guías de FA contemporáneas recomiendan la anticoagulación y el tratamiento de enfermedades cardiovasculares concomitantes en todos los pacientes con FA, mientras que el control del ritmo está restringido a pacientes sintomáticos.

Sin embargo, el ensayo EAST-AFNET 4 y el ensayo ATHENA anterior sugieren que el tratamiento de control del ritmo podría reducir aún más los eventos cardiovasculares. , reportando menos complicaciones cardiovasculares en pacientes aleatorizados a la terapia de control temprano del ritmo (EAST-AFNET 4) 8 o dronedarona (ATHENA). Queda por probar si el beneficio clínico de la terapia sistemática de control temprano del ritmo está presente en pacientes asintomáticos con FA.

Comentarios

En el ensayo aleatorizado EAST-AFNET 4 (NCT01288352), que incluyó pacientes con fibrilación auricular (FA) de nueva aparición (<1 año), incidencia de un primer evento de resultado primario: muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular u hospitalización con empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o síndrome coronario agudo: fue significativamente menor con el control temprano del ritmo que con la atención habitual (control agresivo inicial de la frecuencia, control del ritmo de los síntomas.

En un análisis preespecificado, los investigadores ahora informan específicamente sobre los 801 participantes asintomáticos del ensayo (30% de la cohorte).

Los pacientes asintomáticos eran mayores, más a menudo varones y tenían menos insuficiencia cardíaca, pero tenían tasas más altas de accidente cerebrovascular previo o ataque isquémico transitorio, en comparación con los pacientes sintomáticos.

El tratamiento, incluida la anticoagulación y la ablación, fue similar en los subgrupos asintomáticos y sintomáticos.

Entre los pacientes asintomáticos, la incidencia del resultado compuesto primario fue menos común con el control temprano del ritmo que con la atención habitual (20% frente a 24%; índice de riesgo, 0,76; intervalo de confianza del 95%, 0,57-1,03), casi idéntico al beneficio en pacientes sintomáticos. Sin embargo, los grupos asignados al azar no difirieron en el estado de los síntomas a los 24 meses.

El control del ritmo de los pacientes sintomáticos con FA está relativamente bien establecido para mejorar los síntomas y la calidad de vida. Sin embargo, si el control del ritmo reduce los puntos finales duros (mortalidad, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca) es más controvertido; un análisis por intención de tratar del ensayo CABANA no mostró un beneficio en los criterios de valoración duros (NEJM JW Cardiol Jun 2019 y JAMA 2019; 321: 1261), pero EAST-AFNET 4 sí lo hizo, incluso (ahora) en pacientes asintomáticos, aunque el estudio no tenía el poder estadístico para un análisis primario en este grupo.

Para un nuevo diagnóstico de FA, es razonable pensar no solo en la anticoagulación, sino también en el beneficio potencial de una estrategia de control del ritmo para el paciente individual.