"El 3 CV y la Yunga"

(Steps to an ecology of…Medicine)
San Miguel de Tucumán, 18. 08. 06

Hay modos distintos de ver las cosas. Con nuestra mentalidad occidental tendemos a dividir para conocer, nos cuesta mucho trabajo integrar los conocimientos adquiridos, o por adquirir, bajo un solo epígrafe. No es una cuestión de divide y reinarás, es que así funciona nuestra mente. Tenemos, sin embargo un aliciente, mi cerebro no funciona así porque le es imposible hacerlo de otro modo, lo hace porque así le hemos enseñado a funcionar. Nuestros hemisferios cerebrales tienen funciones complementarias y, si bien, se puede vivir con uno solo de ellos, la funcionalidad completa y plena de nuestro sistema nervioso se realiza bajo el imperio de ambos en conjunto. En realidad, es nuestro cerebro izquierdo el que se lleva generalmente los laureles, pero es bien sabido que su excelencia depende del humilde y nunca bien reconocido hemisferio derecho.

Hemos aprendido a ver las cosas del modo en que las vemos, hemos aprendido a disecar para conocer. Las leyendas y los mitos parecen decirnos que no siempre fue así, el imperio de la razón dio comienzo, entre los antiguos griegos, allá por el siglo V a.C. El recorrido hecho por la humanidad occidental desde esa época y, gracias a la razón, ha sido notable desde todo punto de vista. Sin embargo, parecerá ser que extrañamos la unidad del principio.

Hace unos años, Gregory Bateson advirtió sobre un modo alternativo de conocer llevado de la mano de la cibernética y la teoría de los sistemas. Decidió dar algunos pasos hacia un saber integrador sin dejar de considerar la genuina importancia del camino recorrido. Plasmó parte de su trabajo en un libro que causó asombro y recolectó una miríada de seguidores de todo tipo. El nombre del libro es: "Steps To an Ecology of Mind"  (Pasos hacia una ecología de la mente).

Sin pretender remotamente tamaño éxito editorial, me propongo, en el presente trabajo, efectuar una mirada amplia e integradora de la Medicina. Cuando recordé el libro de Bateson me permití subtitularlo, no sin algo de desenfado, haciendo una alusión al mismo.

Citröen 3 CV

“When I was just a little boy…” Cuando era apenas un joven que egresaba del secundario, estaba de moda, entre la juventud de la época, un automóvil formidable, el Citröen 3 CV. Era la versión mejorada del 2 CV; la sigla hace referencia a los caballos de vapor de potencia que tenía su motor (Cheveaux Vapeur). Era un automóvil de bajo costo que estaba al acceso de casi cualquier familia de la clase media argentina; aún puede verse uno de vez en cuando rodando por las calles. Los jóvenes que egresábamos, soñábamos comprar un modelito antiguo para viajar a Bariloche, a costo bajo y compartido. La característica principal de este auto constaba en las propagandas que de él se hacía en los medios de comunicación: se lo podía desarmar por completo casi sin herramientas. Efectivamente, si uno iba de camping podía sacar a mano limpia los asientos y usarlos como reposeras, si uno tenía algún problema mecánico el diagnóstico se hacía con relativa facilidad, se cambiaban las piezas y si no se conseguían se arreglaba con alambres. Recuerdo que la carrocería era completamente desmontable, con frecuencia se los veía ‘destripados’ por allí. Podríamos decir que el 3 CV era el sueño de Newton hecho realidad.

En la descripción mecanicista del universo de Isaac Newton, todo funcionaba como si fuera un inmenso reloj. El mundo se dividía en múltiples piezas que se ensamblaban a la perfección y mantenían entre ellas una relación ordenada perfecta. Las leyes de la física terrestre y planetaria eran claras y se aplicaban a todos los casos. Epistemológicamente, esto constituía  todo un logro pues se podían explicar todos los fenómenos físicos y se podían predecir los mismos con absoluta precisión. Los cuerpos oponen una resistencia a cambiar su estado, la inercia que permite calcular el trabajo que hay que realizar para moverlos o frenarlos. Naturalmente eso se aplicaba sin retaceos cuando debíamos empujar nuestro 3 CV. Se podía predecir con exactitud un eclipse, la aparición del Halley, y otros fenómenos celestes de modo tal que podíamos calcular exactamente la fecha de nuestro viaje a Bariloche imaginándonos desde ya la guitarreada a la luz de las estrellas. Por supuesto, los cálculos no eran aplicables al factor humano relacionado con la compañía adecuada para una noche tal.

Ocurre que la medicina se ha ejercido desde tiempos remotos hasta nuestros días con el mismo criterio mecanicista del universo newtoniano. Se puede investigar, enseñar y practicar la medicina con una mentalidad reduccionista y mecanizada. Se pueden tomar decisiones acerca de que órgano sacar o que órgano o prótesis poner para solucionar todos los problemas que nos plantea la enfermedad. Podemos tratar mecánicamente los síntomas mediante el uso de medicamentos u otras técnicas, y hacerlos desaparecer. Se describe, de hecho, al corazón como una bomba que impulsa un fluido venciendo la resistencia periférica que le opone el lecho arterial. Los pulmones son descriptos como fuelles y el hígado se considera un gran laboratorio. Hablamos de las poleas y palancas cuando nos referimos a las articulaciones, y de sistema de defensa del organismo cuando nos referimos al sistema inmune. El cerebro es considerado el órgano de control al que llegan y desde el que salen los cables que nos traen la información de los sentidos y llevan la orden de ejecución a nuestros músculos y glándulas de secreción endócrina o exócrina.

En los ochenta tuve la posibilidad de monitorizar cardiológicamente a pacientes que eran operados durante siete u ocho horas con las ya afortunadamente desaparecidas operaciones comando para patologías oncológicas. Recuerdo cuando en el Hospital de Clínicas de Buenos Aires se resecaba la mitad de la mandíbula y la lengua por completo y, en su reemplazo, se colocaba un colgajo del músculo pectoral previamente resecado para tal efecto.

 La medicina, inmersa en el paradigma mecanicista, ha rendido buenos frutos para la humanidad. Toda la aparatología diagnóstica y terapéutica esta diseñada según este paradigma y está bien que lo sea. Se hacen maravillas quirúrgicas tanto en lo que se refiere a cirugías mínimas laparoscópicas o a intervenciones reparadoras o estéticas. Ver a un cirujano operar una mano, y constatar los resultados, es ver la obra de un maestro artesano de alta calidad.

El paradigma mecanicista, sin embargo, no ha contestado todas las preguntas médicas, no ha solucionado todas las patologías que diariamente tenemos en nuestros consultorios. Tengamos en cuenta que la mitad de las consultas tienen un origen complejo, psicosomático, y no pueden ser resueltas usando esa perspectiva solamente. Observando las realidades que se manifiestan en la relación médico – paciente, se advierte la insuficiencia del mecanicismo. En realidad, desde la ciencia eso no resulta ser novedad alguna, la física misma ha debido reconocer que sus horizontes se cerraban si permanecía atada al paradigma. La mecánica cuántica ha podido solucionar problemas que no podían ser resueltos desde la mecánica newtoniana. La exactitud predictiva ha debido ser reemplazada por la probabilística, el principio de incertidumbre abre puertas a formas alternativas de ver el mundo. En el mundo de las matemáticas, Gödel demostró que un sistema no puede ser coherente y consistente a la vez.

Me interesa dejar en claro lo siguiente: no quiero aparecer como aquel que grita ¡Viva la revolución proletaria!, mientras conduce su Ferrari Testarossa por alguna costanera del sur de Francia. Casi todo lo que en nuestra vida significa confort y capacidad operativa, está montado sobre un esquema mecanicista, incluido el 3 CV, e incluida la PC en la cual escribo estas líneas.

Sobre lo que deseo reflexionar es que la física de las causalidades lineales, el espíritu analítico no logran explicar fenómenos que ocurren más allá de sus límites. Es lógico, les pasa a casi todas las teorías. Los fenómenos que involucran a organismos vivos no han logrado ser explicados con exhaustividad usando sólo esa perspectiva. Ése es el problema; necesitamos modos alternativos para dar cuenta de fenómenos como el de las agregaciones de seres vivos, la complejidad de la vida humana tanto en su aspecto particular como en su aspecto social.

En medicina, sin ir más lejos, se ha logrado solucionar, mediante la técnica de colocación del Stent, patologías vasculares como la obstrucción coronaria; sin embargo, no se ha podido dar cuenta exhaustiva de una ‘simple’ enuresis. Resalto lo de simple pues el modelo mecanicista se caracteriza por su apelación a la simplicidad y los fenómenos vivos, los humanos en particular, adolecen en general de esa característica.  

Es conveniente entonces intentar ver las cosas de otro modo, sin excluir ni restar importancia a los logros obtenidos. La verdadera sabiduría está en cambiar lo que se necesite cambiar y en mantener y desarrollar lo que se pueda, en bien de la ciencia y del paciente.

La Yunga:

Más o menos en la misma época de la fiebre 3 CV solíamos subir caminando al cerro San Javier situado a escasos kilómetros de la ciudad de San Miguel de Tucumán. Usábamos las cortadas, pequeños senderos hechos por el paso reiterado de algunos animales o por los pies de los hombres que ascienden y descienden el cerro por causas de necesidad, no precisamente deportivas ni de recreación. Recuerdo la variedad de especies de flora y fauna que conviven en el seno de las yungas. Éstas constituyen una variedad de frondoso bosque subtropical que se extiende desde el sur de Bolivia hasta nuestra provincia de Tucumán y se localiza en la vertiente Este de los cerros tucumanos, el lado húmedo de los mismos. Allí habitan desde miles de pequeños insectos hasta felinos grandes como el puma o león americano, desde pequeños y variados helechos hasta portentosos tarcos, nogales y lapachos. En medio de nuestra travesía hacíamos un alto para recuperar fuerzas y observábamos esa maravilla de la naturaleza, realmente una explosión de dones. Me llamaba la atención la variedad y la fruición del sistema en el que aun los productos de la muerte enriquecen más y más el suelo generoso. Por debajo del húmedo colchón de hojas caídas hay un mundo de vida que se encarga de reciclarlo todo para producir el precioso humus, esa tierra negra en la que – exagerando desmesuradamente - uno tira un ladrillo y crece una casa, tira un tornillo y sale un lavarropas. Al cerrar los ojos, comienzan a invadirnos los sonidos, los pájaros son los que se destacan, pero hay un sordo rumor de base que da cuenta de la vida en sí misma.

En algunas oportunidades subíamos por una cortada que bordeaba una quebradita en la cual, hacia los años cincuenta, se había comenzado a construir un funicular. El funicular es un tren que trepa la montaña, por vías y puentes, arrastrado por un sistema de cremalleras. La obra había quedado inconclusa durante años y la yunga se la había tragado literalmente. Se podían observar los rieles de acero y algunos durmientes de cemento, pero la magnitud de la obra había desaparecido bajo el manto de la yunga que había recuperado, poco a poco, el espacio que le pertenecía desde siempre.

Para intentar la descripción de los organismos vivos y las interacciones que entre ellos poseen, se hace necesario adoptar otra perspectiva; en realidad, hay que estar dispuesto a ver las cosas con el espíritu original de asombro que ha guiado al hombre desde el comienzo de los tiempos. Un pino no es un cono, es un pino, una naranja no es una esfera, es una naranja. Tanto el pino como la naranja son cuerpos imperfectos desde el punto de vista de la geometría de Euclides. El asunto es que no por eso los veamos realmente defectuosos, pues la realidad está configurada sobre la base pinos y naranjas, las esferas y los conos son abstracciones. Una colmena no es un ejército de abejas, es un complejísimo conjunto de seres vivos reunidos en un sistema caótico, en apariencia, que cumplen a la perfección su trabajo en pos de un objetivo común. Un cardumen de peces plateados tuerce su camino al unísono ante la presencia de un depredador sin órdenes ni líderes; hay entre ellos una conexión sistémica de tipo complejo que se sustenta en una serie de reglas de extrema simplicidad. Es necesario observar la realidad desde una perspectiva compleja, atendiendo a los detalles y a las interacciones.

En medicina podemos actuar respondiendo a la presencia de síntomas con analgésicos, antipiréticos o antiespasmódicos, o podemos interactuar con ese sistema que denominamos paciente indagando más profundamente su dolencia. La enfermedad es un constructo edificado sobre la idea de una desviación de la normalidad, de un equilibrio. Los síntomas son mensajes que más que acallar hay que escuchar. Muchas veces somos sorprendidos por las evoluciones de las enfermedades, en algunos casos es conveniente esperar.

Unos días atrás vino al consultorio un señor que hace tiempo no concurría. Me llamó la atención por lo avejentado que lucía, encorvado, pálido, febril. En la consulta, resultaba claro que padecía un Síndrome General Infeccioso. En el examen clínico no hallé nada que me llamara la atención, salvo las características signológicas del mencionado síndrome. Imaginé que se trataba de un estado gripal, la hipertermia no llevaba más de 24 horas. Indiqué un antipirético y cité al paciente para dentro de 48 horas. Al día siguiente concurrió en el mismo estado pero diciéndome que le llamaba la atención un dolor en el tobillo derecho y en la pierna del mismo lado. Al reexaminar al paciente noté en la pierna la mancha típica de la Erisipela. Revisando con detalle, entre los dedos de sus pies estaban las puertas de entrada del germen, micosis interdigitales. Ahora sí indique los antibióticos adecuados, y el paciente regresó a los cinco días con otra expresión en su cara, peinado, ágil, en suma, como si fuera otra persona.

En muchas oportunidades se administran antibióticos como reacción a una acción patógena sin que se haya efectuado un correcto diagnóstico. Caemos en esa tentación con demasiada frecuencia. He sido testigo de crisis asmáticas que se han resuelto definitivamente al mejorar la interacción dentro del sistema familiar, de mejorías prolongadas de afecciones acido - pépticas con modificaciones consideradas favorables en el entorno laboral.

La interacción médico paciente nos abre las puertas para una descripción ecológica de la medicina. Ese modo de ver, nos permite comprender que hay fenómenos que tienen características de linealidad y simplicidad como, por ejemplo, la actitud que el médico debe proponer ante una opacidad progresiva del cristalino o ante la presencia de un miembro engangrenado a causa de una microangiopatía diabética. Pero, también, debemos estar atentos a fenómenos no lineales, en los que el efecto es desproporcionado con respecto a la causa, casos que se hallan en el inmenso ámbito de complejidad de la medicina.

Como médicos, debemos estar dispuestos a efectuar hipótesis diagnósticas que en nosotros mismos surgen de modo caótico. No sabemos por qué, pero se nos ocurrió tal posibilidad diagnóstica. Debemos tener siempre en claro que el camino del diagnóstico y de la terapéutica sigue una heurística amplia, no una línea clara. La interacción con nuestros pacientes, tiene las características de una red con nodos más que de una sencilla línea que une puntos. Conviene entonces adoptar conductas respetuosas y prudentes. Conviene ver a nuestros pacientes como sistemas ecológicos en los que el todo es mayor que la suma de las partes, y a la propia medicina como un sistema complejo con una ecología que le es propia.

En suma, se trata de acostumbrarse a vivir en la maravilla de la yunga sin dejar de disfrutar las ventajas del Citröen.


Por Ricardo Teodoro Ricci 
(*) Prof. Dr. Ricardo Teodoro Ricci
· Médico Clínico
· Especializado en Comunicación Humana y Sistemas Humanos
· Titular interino de Antropología Médica (Grado)
· Adjunto a cargo de Epistemología (Posgrado)
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Tucumán