Efeitos adversos no uso da toxina botulínica e de preenchedores na face

Toxina botulínica (TB) é uma neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum. Embora tóxica, ela vem sendo utilizada esteticamente para injeções intramusculares com objetivo de minimizar marcas de expressões e rugas, através da paralisação muscular do músculo atingido.

Os biomateriais são elementos naturais ou sintéticos implantados em diversas partes do corpo, especialmente na face. O seu intuito estético é avolumar, reparar ou mesmo substituir tecidos. No caso do preenchedor, o efeito é avolumar; já os bioestimuladores têm o efeito de induzir reações inflamatórias que culminam na reformulação dérmica, especialmente do colágeno. O ácido hialurônico (AH) é reconhecido por seu efeito volumizador; a hidroxiapatita de cálcio e o ácido polilático, por seu efeito estimulador de fibroblastos.

Embora anunciados por parte dos profissionais de saúde como procedimentos minimamente invasivos, tanto os biomateriais quanto a TB carregam muitos riscos e cada vez mais fica evidente a ocorrência de complicações que exigem intervenções médicas.

Com objetivo de auxiliar os médicos frente a essas adversidades, Di Santis e colaboradores (2025) realizaram uma revisão dos principais tipos de reações adversas da TB e dos biomateriais. Além disso, os autores fizeram recomendações para minimizar os resultados dessas reações.

Para a revisão bibliográfica, os autores utilizaram as bases de dados Medline, Pubmed, Embase e Lilacs. Eles procuraram por termos: dermal fillers AND complications, vascular complications AND dermal fillers, adverse reaction AND toxin botulinum e adverse reaction AND dermal fillers. Os critérios de inclusão foram artigos disponíveis em inglês sobre eventos adversos no uso estético da toxina botulínica e preenchedores/bioestimuladores dérmicos.

Os principais fatores predisponentes relacionados aos eventos adversos da TB são a qualidade do produto, caraterísticas do diluente, ausência de competência (conhecimento e habilidade) do profissional e variabilidade da anatomia facial.

O hematoma é a complicação mais comum após aplicação do TB e pode ser manejada através da aplicação de analgésicos, cremes heparinoides e Arnica montana, embora sem evidência científica.

A hipotonia e a hipertonia do músculo adjacente, ou seja quando há um relaxamento e paralisação muscular, respectivamente, de uma área não planejada, também é um evento adverso. Por exemplo, a hipotonia do músculo elevador da pálpebra superior pode levar à ptose da pálpebra superior.

Apraclonidina 0,5% colírio pode ser usado para ptose palpebral causando contração do músculo de Müller. A fenilefrina é alternativa à apraclonidina, mas seu uso deve ser monitorado adequadamente em virtude do risco de efeitos adversos, como glaucoma de ângulo estreito.

Quando o procedimento é realizado próximo à pálpebra inferior, há perda da força da alça muscular orbicular lateroinferior, podendo causar ectrópio. Esse pode causar complicações pela exposição prolongada da córnea, como xeroftalmia secundária por evaporação do filme lacrimal. Nesses casos, não há tratamento específico.

Além da ptose palpebral, outro efeito adverso é a cefaleia.

A injeção da TB na lateral da órbita pode causar efeitos colaterais oftalmológicos como diplopia, ectrópio, lagoftalmo e xeroftalmia. No primeiro caso, lentes corretivas com prisma podem ser utilizadas, mas por ser dinâmico e passageiro, essa conduta torna-se desnecessária. No segundo e terceiro caso, a lubrificação é essencial para evitar ressecamento da córnea.

Relatos de disfagia após o uso de TB na região cervical estão entre os efeitos adversos. Casos extremos são a paralisia muscular dos músculos da faringe e do esôfago ocasionando pneumonia por aspiração. A conduta é a intubação e respiração assistida.

Ainda que raras, complicações graves como urticária, anafilaxia, dispneia e edema dos tecidos moles podem ocorrer.

Além desses, há relatos de granuloma supurativo no local da injeção de TB com resolução após seis semanas de antibioticoterapia de amplo espectro.

Infecções cutâneas também podem ocorrer após injeção de TB. O seu tratamento é variável quanto aos antimicrobianos e quanto ao tempo. Pode ser realizado em monoterapia ou necessitar de combinação de outros antimicrobianos, como claritromicina ou azitromicina, associação de etambutol e rifampicina. O tempo de tratamento é longo, considera-se manter de um a dois meses após a resolução clínica.

As infecções por micobactérias são especialmente desafiadoras, pois são difíceis de diagnosticar e tratar; a recorrência da doença é morbidade comum desse processo. O tratamento dessas infecções requer intervenções médicas para alcançar a cura. Pode ser necessário o desbridamento cirúrgico combinado com antibióticos sugeridos pelo antibiograma.

Apesar dos avanços nas caraterísticas químicas e biológicas dos preenchedores, reações adversas podem ocorrer após o uso de qualquer biomaterial, podendo causar substancial impacto no resultado. A maioria dessas é discreta, transitória, reversível e não específica e está relacionada ao procedimento e a resposta inflamatória de curto prazo evocada pelo implante.

Entretanto, é reconhecido que as reações adversas não estão apenas associadas à falha técnica ou ao aumento do número de indicações, mas também à resposta imune do hospedeiro.

Algumas condições preexistentes do paciente são contraindicações absolutas ou relativas para o uso de biomateriais. São elas: infecções ativas da pele ou de outros, por exemplo sinusite, doença periodontal, gastroenterite e infecção urinária. Condições inflamatórias da pele (pioderma gangrenoso) ou à distância do local tratado (colite ulcerativa, doença de Crohn, osteoartrite), alergias, diabetes não controlada, doenças autoimunes, imunossupressão e alterações da coagulação.

Dentre as reações adversas leves, aquelas com intensidade tolerável e raramente ultrapassando 30 dias, podem ser citadas: hematoma, eritema, edema, parestesias, dor e prurido. Não há tratamento específico para essas reações adversas, que em geral desaparecem em alguns dias. Compressas frias, quando totalmente excluída a hipoperfusão sanguínea, são recomendadas para edema e hematoma, e analgésicos/anti‐inflamatórios para parestesias. O uso de medicamentos tópicos locais para equimoses e hematomas carece de evidência científica.

Eventos moderados ou graves, a depender da magnitude do quadro clínico, são: efeito Tyndall, edema persistente de caráter intermitente ou não, nódulos não inflamatórios e inflamatórios, infecção, ulceração, abscesso, reações de hipersensibilidade e necrose.

O efeito Tyndall é o surgimento da coloração azulada por posicionamento superficial do biomaterial, comum no uso de AH. Se não for tratado, o efeito permanece visível por vários anos, e tem como diferencial o hematoma e a diminuição da irrigação da pele.

O edema persistente de caráter intermitente classificado por alguns autores como aquele que dura mais de 14 dias e apresenta alto incômodo estético. Os nódulos não inflamatórios surgem logo após o procedimento e representam acúmulo de produto. Os inflamatórios representam inflamação granulomatosa caraterizada pelo histopatológico por granuloma, que podem ser de origem infecciosa ou não.

Não se sabe se as reações inflamatórias que surgem tardiamente são verdadeiras reações de hipersensibilidade. O manejo de primeira linha deve ser o uso de antibióticos e os corticoides devem ser reservados apenas para reações inflamatórias intensas com edema importante ou para casos recalcitrantes.

A formação de nódulos é o evento adverso mais comum em casos de preenchimento dos lábios. Quando for não inflamatório, o seu tratamento deve ser precoce. Se o biomaterial for o AH, deve‐se proceder com massagem local e injeção de hialuronidase. Nos casos de nódulos por hidroxiapatita de cálcio, foram citadas a laserterapia, massagem e injeção de soro fisiológico no nódulo; entretanto, nem sempre se obtém bons resultados com esses procedimentos. Massagem e infiltração com soro fisiológico também são citadas para os casos em que o biomaterial usado foi o ácido poli‐L‐láctico.

Na presença de nódulo inflamatório com características clínicas de infecção, é mandatória a biopsia da lesão e exame anatomopatológico, cultura para bactérias aeróbias, anaeróbias e micobactérias, além do antibiograma. Pode‐se instituir antibioticoterapia após a coleta do material para os exames complementares, e realizar, se necessário, a drenagem do abscesso.

Choque anafilático, migração do biomaterial, nódulos permanentes, opilação da irrigação sanguínea por oclusão em injeções intravasculares que resultam em necrose, cegueira e acidente vascular encefálico (AVE) são classificadas como complicações graves e potencialmente irreversíveis.

Considera‐se importante recomendações antes, durante e após o tratamento com objetivo de minimizar os eventos adversos e orientar os pacientes dos riscos no implante injetável. É necessária uma consulta prévia ao procedimento, a qual consiste em exame físico, anamnese, história pregressa de doenças do paciente e familiares, gestação, uso de medicamentos, suplementos e vitaminas e procedimentos anteriores. Deve‐se dar ao paciente a justa explicação do procedimento a ser realizado, seus benefícios e riscos.

A ultrassonografia dermatológica pode auxiliar o exame clínico para conhecer os possíveis biomateriais previamente implantados, além de nos mostrar estruturas vasculares e planos de tratamentos. Ademais, é importante para direcionar o tratamento nas reações adversas, como evidenciar abscesso, orientar a aplicação de hialuronidase e os locais de biopsia.

Em relação à aplicação, deve ser realizado o planejamento de aplicação com a quantidade, descrição do produto, conhecimento de anatomia, técnica adequada para região anatômica e treinamento.

A toxina botulínica e os biomateriais, amplamente utilizados para procedimentos estéticos, apresentam resultados satisfatórios, mas também acarretam riscos significativos de eventos adversos que podem impactar a saúde dos pacientes. É fundamental que os profissionais de saúde estejam bem informados sobre essas complicações e adotem práticas rigorosas para sua prevenção e manejo.