Las fracturas acetabulares son desafiantes y difíciles de manejar. Pueden resultar en artritis postraumática, necrosis avascular de la cabeza femoral o ambas. A pesar del hecho de que la reducción abierta y fijación interna (RAFI) reduce el riesgo de artritis postraumática, el riesgo no se puede eliminar por completo.

En caso de artritis postraumática y sus efectos adversos, la artroplastia total de cadera (ATC) podría ser un procedimiento de resolución factible. La conversión de una fractura acetabular a artroplastia conduce a diferentes tasas de sobrevida.

La ATC posterior a una fractura acetabular plantea diferentes desafíos para los cirujanos ortopédicos, como deformidades residuales de la pelvis, pérdida ósea acetabular, infecciones, osteonecrosis, osificación heterotópica, mantenimiento de la estructura metálica, parálisis del nervio ciático y otros problemas que se encuentran en las fijaciones del elemento acetabular a largo plazo.

La indicación para realizar una ATC aguda en personas jóvenes con dificultades concurrentes en la cabeza femoral y el acetábulo es la conminución grave no reconstruible, y en pacientes geriátricos, la indicación es la conminución ósea grave.

Los resultados de la ATC para la fractura acetabular postraumática consisten en un buen alivio del dolor y desarrollo funcional. En un meta-análisis poblacional a gran escala, la complicación postoperatoria a largo plazo más común de la RAFI fue la artritis postraumática (20%).

La tasa de osteonecrosis de la cabeza femoral fue del 5,6%. En otras investigaciones, la incidencia de artritis postraumática varió del 10% al 60% y la incidencia de osteonecrosis de la cabeza femoral del 3% al 53%. En un estudio, la incidencia de conversión de RAFI a ATC durante y después de 5 años del primer tratamiento fue del 11%.

Las fracturas del acetábulo pueden aumentar el riesgo de artritis degenerativa postraumática y ATC. Investigaciones previas revelaron que los eventos adversos relacionados con la conversión de RAFI a ATC son mayores en comparación con la ATC primaria.

Los factores predisponentes en el fracaso de la artroplastia de conversión son la conminución y el desplazamiento inicial, el defecto de la cabeza femoral, la fractura de la cabeza o el cuello femoral y el aplastamiento en la porción anterolateral o posterior del acetábulo.

Los problemas asociados con la realización de una ATC convertida en estos pacientes son suministro óseo deficiente, tejido dañado, mayor riesgo de infección y presencia de un implante previo. En este estudio, los investigadores evaluaron los resultados funcionales a corto plazo y las complicaciones asociadas en pacientes con artritis postraumática que se habían sometido a una ATC después de una RAFI.

Este estudio examinó los resultados de los pacientes de los hospitales Erfan y Milad de Teherán, Irán, que eran elegibles para la conversión de artritis postraumática a ATC. Cuando se lesionaron, el rango de edad de los participantes era de 17 a 68 años, con 43 hombres y 6 mujeres.

Entre 1998 y 2015, todos los pacientes se sometieron a una cirugía para convertir su artritis postraumática por fijación interna de una fractura acetabular a ATC. Los pacientes que cumplieron con los criterios para la cirugía de conversión se sometieron a seguimiento que duró entre 3,2 y 17,1 años. Se observó artritis postraumática luego de la fractura acetabular en todos los pacientes, y se requirió ATC debido a dolor insoportable, rigidez y movilidad limitada.

Todos los procedimientos se realizaron utilizando un abordaje lateral directo (Hardinge) con el paciente en posición lateral y una incisión de longitud estándar. Bajo anestesia general, los pacientes fueron operados utilizando un protocolo estándar con algunas modificaciones leves.

Se tomaron radiografías de cada paciente durante el procedimiento, y además, se inició la administración de antibióticos profilácticos en quirófano que luego se repitió dos veces más. Se utilizó una transfusión intravenosa de 15 mg/kg de ácido tranexámico para reducir el sangrado durante el procedimiento, y todos recibieron enoxaparina por un mes para profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP) e indometacina-SR 75 mg/día por 6 semanas para tratar la osificación heterotópica.

Se realizó una evaluación clínica y radiológica de cada participante después del proceso de conversión. Se registró la Escala de Cadera de Harris modificada (ECHM) antes de la operación,

6 meses después del procedimiento y en el seguimiento a los dos años. Ninguno de los pacientes experimentó luxación, TVP o tromboembolia pulmonar, osificación heterotópica, o nueva lesión nerviosa. Dos pacientes requirieron reoperación: uno con infección aguda que se manejó con una revisión en una etapa, y el otro con infección grave y sepsis, diabetes mellitus no controlada y edad avanzada.

Después de la fijación interna, todos los sujetos recibieron ATC por artritis postraumática, con un período de seguimiento promedio de 6,2 años (rango de 3,2 a 17,1 años). Las fracturas simples y complicadas son los dos tipos de fracturas que se observan típicamente en las fracturas acetabulares. La mayoría de los pacientes recibieron tratamiento con placa inicialmente por fracturas complicadas. Entre tres y diecisiete años después del primer tratamiento, todos ellos experimentaron artritis postraumática después de la RAFI y requirieron una ATC como resultado de complicaciones de su procedimiento anterior de fractura de acetábulo.

Entre las complicaciones hubo cuatro casos de parálisis del nervio ciático; todos ellos habían sufrido un traumatismo durante el primer procedimiento. Debido a infección, indicada por eritrosedimentación y proteína C reactiva elevadas, así como por muestras de secciones congeladas (>10 polimorfonucleares/campo de gran aumento), dos casos se sometieron a cirugía; un paciente desarrolló Staphylococcus aureus resistente a meticilina después de la ATC.

Seis meses después de la cirugía de conversión, se utilizó la ECHM para evaluar sus efectos en el alivio del dolor y el progreso práctico. Los resultados mostraron que, seis meses después de la ATC, la ECHM había mejorado de 47 (31-66) antes del procedimiento a 89 (79-95). Además, en el último seguimiento, la puntuación media del dolor disminuyó de 15 (7-20) a 4 (0-11).

Las fracturas del lado proximal del fémur están aumentando en frecuencia a medida que la población envejece. Además, la ATC es la técnica más ventajosa en ortopedia y una de las mejores prácticas en la cirugía ortopédica moderna.

Los procedimientos se llevan a cabo por diversas razones, y las indicaciones para la artritis postraumática son las mismas que las de cualquier paciente con un trastorno de cadera destruida. Estas incluyen dolor insoportable, dificultad para realizar las tareas diarias, signos radiológicos confirmados de artritis avanzada, incongruencia articular u osteonecrosis. Ya sea simple o complejo, el enfoque RAFI se utiliza para tratar la mayoría de las fracturas del acetábulo.

Los traumatólogos utilizan la ATC cuando los pacientes tienen dificultades asociadas a la artritis postraumática para obtener los resultados deseados. Una evaluación prequirúrgica precisa es un componente crucial que puede mejorar la probabilidad de éxito quirúrgico; sin embargo, también es necesario realizar una cirugía de manera adecuada y convencional.

La tasa de fracturas osteoporóticas, como las de la pelvis y el acetábulo, aumentará a medida que la población envejezca. En comparación con los casos más jóvenes con lesiones similares, el manejo de los pacientes mayores con fracturas acetabulares es más discutible. En estos casos, la prevención de la artritis postraumática y la ATC sigue siendo es la mejor manera de reducir la necesidad de una artroplastia de revisión.

En la población de edad avanzada, la artroplastia se utiliza con frecuencia para tratar fracturas proximales del fémur. Sin embargo, la mayoría de los cirujanos que realizan una ATC aguda para fracturas acetabulares más antiguas no permiten la carga de peso inmediata después de la cirugía. Por ello, continúa el debate sobre la forma más eficaz de tratar estas fracturas difíciles.

Hasta el momento se han identificado cuatro opciones de tratamiento: RAFI, reducción abierta restringida y fijación percutánea con tornillos, ATC aguda y tratamiento no quirúrgico con movilización temprana. Sin embargo, aún se desconocen las indicaciones y ventajas precisas de estos tratamientos. El desarrollo de diseños de implantes y fijación sin cemento ha mejorado significativamente los resultados clínicos, especialmente en el lado acetabular.

La investigación actual tuvo ciertas deficiencias. El tamaño de la muestra fue mínimo durante el período de estudio y no incluyó un grupo de edad específico para el análisis.

Los hallazgos del presente estudio indican que la conversión de la artritis postraumática luego de la fijación interna acetabular a una ATC es una opción segura que produce buenos resultados funcionales y es clínicamente exitosa sin aumentar el riesgo de complicaciones. Por otro lado, es imperativo alertar a los pacientes sobre el riesgo de un alivio post operatorio solo parcial del dolor inguinal.

Es probable que una planificación preoperatoria adecuada aumente la satisfacción del paciente y reduzca las molestias, y la concienciación sobre las complicaciones comunes puede mejorar los resultados. Se recomienda un estudio a gran escala que incluya subgrupos de edades diversas para mejorar la validez y la generalización de los hallazgos.

Resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol