Ecos del 3° Simposio Internacional de HIV

¿Qué es la Fundación Helios Salud?

Es una organización sin fines de lucro creada en Argentina por los directivos y profesionales de Helios Salud, dedicada a colaborar en los esfuerzos nacionales y globales de la lucha contra el sida y la infección por HIV.

Su misión es promover la investigación, la educación y la divulgación científica respecto de la prevención, diagnóstico y tratamiento del sida e infección por HIV, para contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas que viven con HIV y las de su entorno socio-familiar.

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Algunos aspectos destacados y conclusiones de los expertos:

¿Estamos comenzando tarde el tratamiento?
Dr,. Pedro Cahn
Jefe del Dto. De Infectología, Hospital Fernández.
Director de Fundación Huésped
Director de la Sociedad Internacional de SIDA

Este fue el título que eligió el Dr. Pedro Cahn, Director de la Sociedad Internacional de SIDA,  para introducir a los participantes del simposio en un tema controvertido y con pocas definiciones claras como es el inicio del tratamiento antirrretroviral.

Es indiscutido el inicio de la Terapia Antirretroviral (TARV) en aquellos pacientes sintomáticos y/o con CD4 < 200, pero ¿qué sucede con los pacientes en una fase intermedia entre 200 y 350?
Las recomendaciones actuales de tratamiento no disponen de evidencia contundente con respecto al manejo de estos pacientes y en algunos casos no han llegado a consenso. No se ha definido una conducta general  por lo cual coinciden en diferir el tratamiento (salvo excepciones) o instan al médico a tomar una decisión individual con respecto a cada paciente en particular.

Tenemos tratamientos que cada vez son más efectivos:

El Dr. Cahn afirma, que el porcentaje de pacientes que fallan al tratamiento ha disminuido a  lo largo del tiempo, ya que actualmente se dispone de tratamientos más efectivos lo que genera un estímulo en el médico para ofrecerlo.
De todas maneras como resultado de este análisis lo más importante es que el paciente sea adherente, ya que los CD4 son predictores de mortalidad y reflejan el beneficio de la TARV siempre y cuando el paciente adhiera a la medicación.

Importancia del porcentaje de CD4 para iniciar tratamiento:

La evidencia demuestra que aquellos pacientes con mas de 15% de cd4 tienen un riesgo de mortalidad por SIDA del 1%, mientras que si el porcentaje se encuentra entre el 5% y el 14% el riesgo se eleva a 2, 43%, con cifras menores al 5% el riesgo es de 4, 46%.
Esto es sumamente importante en pacientes leucopénicos, donde el recuento total de cd4 es bajo pero el porcentaje puede estar dentro de parámetros aceptables.

Es importante ver la película y no solo la foto:

Varios estudios inmunológicos realizados indican que el principal marcador en relación al desarrollo de SIDA es la CV, pero el Dr. Cahn nos recuerda que siempre es necesario tener en cuenta todos los parámetros del paciente, principalmente los CD4 y la edad.
Otro factor pronóstico de relevancia es el seguimiento del paciente en el tiempo, ya que la ganancia de CD en 6 meses disminuye la mortalidad. De la misma manera el hecho de que un paciente haya presentado una carga viral detectable durante el 100% tiempo aumenta la mortalidad un 25% a los 72 meses, en relación al paciente que tuvo CV indetectable por el 100% del tiempo.

Cuando los pacientes llegan tarde, hay que actuar rápido:

Según varios estudios y la experiencia personal del Dr. Pedro Cahn, si no se agilizan los mecanismos de obtención de carga viral y CD4 en aquellos centros donde los pacientes llegan tarde a la consulta y no se inicia lo antes posible el tratamiento, aumentará la mortalidad como ocurre en Sudáfrica, donde se realizaron varios análisis sobre este tema.

Erradicación del Virus:

El Dr. Cahn hace un repaso por las diferentes publicaciones sobre el tema, citando por ejemplo a la revista Nature Medicine del año 2003, donde se llegaban a la conclusión de que la erradicación del virus de los reservorios era imposible.

Actualmente en un trabajo aún no publicado por el Dr. Fauci (inmunólogo) se realiza un análisis de la caída del HIV en los reservorios y  concluye que si los pacientes son diagnosticados y tratados muy precozmente en forma contínua durante 7 a 8 años, podría erradicarse la infección.

Otros estudios afirman que la enorme cantidad de células en reposo sería suficiente para reactivar la enfermedad cuando se suspenda el tratamiento.

Malas noticias: Rol de los linfocitos del tubo digestivo

Durante la infección aguda, afirma el Dr. Cahn, los linfocitos del tubo digestivo sufren depleción de CD 4 por varios mecanismos, inclusive apoptosis. En estudios endoscópicos con toma biopsia, se ha constatado que a pesar de instaurar tratamiento en la infección aguda, hay un grupo de células irrecuperables por lo cual inclusive en estos pacientes no hay reconstitución inmunológica total.

Conclusiones:

En base a todo lo anterior, no hay comienzo temprano, esto lo afirma ahora el Dr. Cahn, en forma temporaria y siempre con la esperanza puesta en el futuro. Esta conclusión se basa en que los estudios en primo-infección han fallado, así como se ha comprobado que la respuesta inflamatoria aguda es inmediata pero inefectiva por el daño que se produce en el tubo digestivo.

Otro concepto que expone es que todo paciente es virémico, a pesar que no se pueda detectar su carga viral, en mayor o menor medida el virus continúa circulando.
Todo tratamiento se indica sobre una infección ya establecida, la única excepción podría ser la profilaxis postexposición o preexposición (la última aún en discusión).

Hay una tendencia que indica que debemos comenzar mas temprano el tratamiento y lo mas importante es que nos dediquemos ha tratar a aquellos que debemos, mientras discutimos a quienes vamos a tratar en el futuro.

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Nuevos objetivos en el manejo de pacientes con fallo de tratamiento
Dra. Isabel Cassetti
Directora Médica de Fundación Helios Salud y Vicedirectora de Funcei.

La Dra. Cassetti expone un tema imprescindible para la práctica infectológica.
Comienza a introducirnos con las diferentes causas que nos pueden llevar al fallo de tratamiento. Estas son, entre otras, alteraciones en la absorción, interacción con otras drogas, falta de adherencia, y la vía final común que es la resistencia.

Es fundamental comprender los mecanismos de resistencia y tener en cuenta la posibilidad de que un paciente virgen de tratamiento sea resistente a determinadas drogas.

Pacientes sin tratamiento previo:

La prevalencia de resistencia a drogas en pacientes vírgenes de tratamiento previo es de 11% al 15% en aquellos que tienen infección reciente (desde seroconversión a 6 meses), y del 7% al 11 % en pacientes con diagnóstico reciente.

La transmisión de la resistencia a drogas disminuye a lo largo del tiempo, luego de la infección con el virus HIV, sin embargo ciertas mutaciones pueden persistir mas que otras. Cuando la prevalencia de resistencia en una población es mayor al  4% o 5% se justifica pedir un test de resistencia si esta disponible.

Pacientes en tratamiento:

Según estudios, la prevalencia de resistencia en pacientes que tienen mas de 500 copias, con cualquier antirretroviral, es del 76%.

Una de las preocupaciones actuales es el aumento de resistencia que se esta observando en el grupo de los no nucleósidos .

Haciendo un repaso por las guías, continúa la Dra. Cassetti, poco tiempo atrás todos aquellos  pacientes con fallo múltiple al tratamiento y con viremia detectable,  que presentaban un recuento de cd4 estable y una clínica compensada continuaban con el mismo tratamiento, ya que no existían otras alternativas. Hoy, este concepto ha cambiado totalmente, por lo cual el objetivo del tratamiento en este tipo de pacientes es tener una carga viral indetectable.

Conclusiones y mensaje:

-Siempre identificar y corregir las causas del fallo. Muchas veces corrigiendo la adherencia se puede solucionar el fallo, es necesario agotar los recursos antes de cambiar de tratamiento.

-En el fallo se debe tratar de alcanzar una carga viral indetectable. En el escenario de pacientes experimentados no es un sueño, hoy se puede lograr. No dejar al paciente en fallo si se dispone de drogas alternativas.

-Incorporar por lo menos, 2 drogas activas.

-Compensar por drogas parcialmente comprometidas.

-Considerar el potencial residual de las drogas.

-Determinar el genotipo viral antes de utilizar CCR5.

-Evitar la terapia exponencial en pacientes en fallo, agregando toda la medicación nueva que aparece.

-No utilizar no nucleósidos

-No se recomienda interrumpir el tratamiento