E os minúsculos miasmáticos começaram a receber um nome e sobrenome

"O veneno da cólera ... deve necessariamente ter algum tipo de estrutura, muito provavelmente de uma célula." John Snow

John Snow, natural de York e nascido em 1813, era o filho mais velho de um fazendeiro que trouxe grandes mudanças em nossa compreensão sobre a propagação de uma doença infecciosa, a necessidade de saneamento e a importância da epidemiologia como disciplina científica. Depois de uma educação na qual demonstrou aptidões matemáticas, o jovem começou a se associar à medicina muito cedo em Newcastle upon Tyne. Mais tarde, ele foi aluno da Hunterian School of Medicine em Londres e em 1838 tornou-se membro do Royal College of Surgeons, enquanto vários anos depois se tornaria presidente do Royal College of Physicians e um dos fundadores da Epidemiological Society dessa cidade.

Embora Snow já tivesse experimentado algumas escaramuças de cólera durante os anos de 1831-32, por ocasião de um surto na mina Killingworth, no norte da Inglaterra, a grande afronta ocorreu como médico de Londres, onde ele teve que lidar diretamente com as desventuras que este implicado.

Do seu ponto de vista perceptivo, teria que ser um problema digestivo provavelmente transmitido por alimentos ou bebidas contaminados, que confrontava abertamente a opinião de grandes especialistas que o consideravam uma doença do sangue e a chamada teoria do miasma. Os odores ruins, associados à podridão e decomposição, há muito eram associados a vários tipos de doenças. Durante séculos, argumentou-se que as doenças eram causadas e disseminadas por uma mistura de vapores malcheirosos e, possivelmente, estruturas minúsculas.

A noção de que o ar venenoso era a causa dessas doenças veio de observações onde elas eram mais comuns em áreas lotadas e em locais sob condições nada higiênicas marcadas por podridão, mofo, excrementos e eflúvios nauseantes. Já na Idade Média, o crescimento das vilas e cidades levou a um aumento nos surtos de doenças como peste, tuberculose e cólera. Houve também quem assinalasse que este último era causado por uma produção excessiva de bile; o termo "cólera" deriva precisamente do grego "khole", que significa doença biliar.

A longa história dessa condição também é pontilhada com alguns elementos um tanto enganosos, uma vez que outras doenças de etiologia diferente compartilhavam sintomas semelhantes. No entanto, a cólera exibiu uma trajetória distintamente secular a julgar pelos registros da Índia, datando de cerca de 1000 dC, descrevendo uma doença caracterizada por diarréia severa e vômitos, seguidos por desidratação e frequentemente morte.

No século 18, e graças ao reconhecimento de muitas entidades microscópicas nunca antes vistas, a teoria do miasma foi redefinida. Postulou-se, portanto, que emanações venenosas e minúsculas partículas de material pútrido, muito pequenas, mas igualmente ofensivas, fossem lançadas no ar, para penetrar no corpo e causar esta ou aquela afecção. Como antecipamos, para Snow, entretanto, a evidência não era compatível com esse ar fétido, em parte porque os sintomas iniciais da cólera estavam localizados no trato intestinal, e não nos pulmões.

Em 1849, durante um surto desta doença, deu a conhecer a sua visão a respeito da sua transmissão e a sua suposição de que o agente responsável estava presente nas evacuações e foi adquirido principalmente pela ingestão de água contaminada. Cinco anos depois, especificamente no verão de 1854, o mal atingiu Londres novamente. O surto de Soho no final de agosto foi repentino e violento. Nos dias seguintes, morreram mais de 100 pessoas e, após duas semanas, o número de vítimas ultrapassou 500. Para comprovar sua hipótese aquosa, Snow identificou as casas onde ocorreram as mortes e investigou as bombas nas ruas em que fluido foi extraído.

Muitos dos falecidos estavam localizados nos arredores da Broad Street e ao questionar os vizinhos, com a ajuda do reverendo Henry Whitehead, Snow foi informado que a água que vinha daquele local estava turva e fedorenta há vários dias. Para impedir a propagação da doença, ele propôs remover a alça e, assim, evitar que as pessoas continuem a usá-la. Os casos de cólera começaram a diminuir imediatamente, embora Snow admitisse que o número de pacientes já estava diminuindo, talvez porque muitas pessoas fugiram da área ou os mais suscetíveis já haviam morrido.

Snow aplicou uma abordagem claramente epidemiológica, visitando as residências e entrevistando seus moradores, enquanto aprendia sobre o sistema de abastecimento e o descarte de resíduos líquidos na área. Ele registrou informações e foi muito hábil em analisar os dados enquanto traçava os locais das mortes em um mapa, demonstrando visualmente a ligação entre as mortes e a suposta bomba. As investigações finalmente mostraram que o poço da Broad Street, com 30 pés de profundidade, estava muito próximo a um poço mais antigo, vazando excrementos que teriam contaminado o primeiro. Ele também alertou que os não afetados usaram água de seus próprios poços.

Em 1855, ele publicou uma edição revisada "On the Cholera Mode of Communication", mas suas ideias continuaram a ser subestimadas. Para o aborrecer, nesse mesmo ano deu de cara com um drinque amargo, por ocasião de ser chamado a dar provas dos perigos que havia anunciado. A sua explicação foi recebida com grande desconfiança por vários deputados, que consideraram os seus argumentos insuficientes para ter desencadeado a epidemia. Os legisladores não queriam começar a discutir sobre os altos custos das obras públicas de abastecimento de água potável e de descarte higiênico de excrementos. Além disso, uma proposta do médico William Budd, de Bristol, começou a circular, culpando um fungo como a causa do surto.

De uma forma que desafia o entendimento, a teoria do miasma continuou a prevalecer e só foi questionada pelos experimentos de Louis Pasteur na década seguinte. Nessa época, Snow já havia morrido de derrame aos 45 anos.

Felizmente, o impacto da cólera no século 19 levou a pesquisas intensas e a um longo debate acadêmico. Em meados daquele século, quando a doença chegou a Florença, o grande microscopista Filippo Pacini, preparou-se para realizar autópsias nas vítimas. O estudo dos intestinos levou-o a isolar uma bactéria, pertencente ao grupo dos bacilos, que chamou de Vibrio, mas, infelizmente, suas descobertas não tiveram a devida importância.

Em 1883, e várias décadas após os achados de Pacini, o médico alemão Robert Koch reiniciou as investigações sobre microrganismos potencialmente etiológicos. Ele viajou ao Egito, onde a doença estava expandida, e voltou a realizar autopsias, encontrando bacilos na mucosa intestinal. Prosseguiu suas investigações na Índia e finalmente conseguiu que a bactéria crescesse em cultura.

A comunidade científica aceitou as descobertas de Koch e ele foi reconhecido como o descobridor do agente causal da cólera, de modo que a teoria do miasma finalmente recebeu seu atestado de óbito e foi substituída pela microbiológica que ganharia cada vez mais destaque nas mais variadas doenças infecciosas. Isso não significa que as medidas "antimiasmáticas" de saúde pública tenham sido benéficas, tendo contribuído para a eliminação dos animálculos.

Com toda a justiça, devemos mencionar também outros pioneiros da “higienização”, como o dinamarquês Peter Anton Schleisner, que reduziu a incidência de tétano em recém-nascidos islandeses introduzindo medidas de higiene, para não mencionar o húngaro Ignaz Semmelweis, com sua intervenção bem-sucedida na sepse puerperal por incorporando métodos de desinfecção, como lavagem das mãos.

Mas voltemos ao nosso protagonista, o trabalho de Snow o levou a ser um dos grandes promotores da London Epidemiological Society, que visa a um exame rigoroso das causas e condições que influenciam a origem, propagação e consequentemente prevenção de doenças. Uma das principais ferramentas era o estudo de atestados de óbito e registros civis, cujo uso, para fins médicos, havia começado com John Graunt no século XVII. Historicamente, cada paróquia era responsável pelo registro de nascimentos, óbitos e casamentos, mas a Inglaterra e o País de Gales introduziram um banco de informações nacional, que tornou possível rastrear as taxas de mortalidade e as tendências das doenças de forma mais eficaz. Essas mudanças foram de grande ajuda quando seus padrões de transmissão começaram a ser estudados.

Em 1936, Broad Street foi rebatizada de Broadwick Street, e em 1992 uma bomba comemorativa foi instalada perto do local original, o lugar onde, pode-se dizer, a epidemiologia nasceu, muito encorajada pela descoberta de bactérias e sua ligação com doenças que agora passavam para ter um agente etiológico.

Mesmo quando há um primum movens, a disciplina fala em causas, sabendo que, na gênese desse tipo de doença, nem tudo se restringe ao microrganismo em questão. De uma abordagem fisiopatológica, nos deparamos com uma rede de redes causais das quais participam fatores mais primitivos, por exemplo, os constitucionais e, claro, aqueles mais próximos na relação temporal, como os patógenos. Por outro lado, cada via ou rede envolvida pode ter múltiplos componentes interativos que, a partir dos desequilíbrios gerados, definirão as características clínicas do quadro.

Devido à complexidade do caso, é provavelmente mais fácil delinear razões ou fatores contribuintes do que estabelecer princípios imutáveis ​​de inferência causal, supondo que seja assim. Hume, Russell e Popper, entre outros, alertaram que a indução, a previsão de eventos futuros com base em estradas muito movimentadas, não é um salvo-conduto que inevitavelmente nos leva a uma conclusão bem-sucedida. A perspectiva de conjectura e refutação de Popper é uma tentativa válida de resolver as questões levantadas por Hume, embora alguns tenham reservas. Alguns argumentaram contra a existência de regras inferenciais e outros acreditam que a quantificação da incerteza, a avaliação dos vieses, as abordagens bayesianas e mesmo o aprendizado de máquina podem, juntos, constituir a mais aceitável de todas as soluções imperfeitas.

Mesmo que as ferramentas sejam muito mais sofisticadas, a força disruptiva, propulsora e orientadora permanece a mesma que mobilizou John Snow para empurrar nossa fronteira do conhecimento, é claro, sem perder de vista o fato de que mal-entendidos e resistências não são histórias do passado.