Durísimo editorial del NEJM sobre la salud en EEUU

¿Podremos hacerlo mejor?

La salud de los ciudadanos de los EEUU

Autor: Steven Schroeder, Universidad de Californaia, San Francisco. Shattuk  lecture

*IntraMed ofrece una síntesis de los puntos centrales del texto original.

• Los EEUU gastan más en salud que ninguna otra nación en el mundo.
  
• Pese a ello se ubica pobremente en los rankings mundiales de casi todos los indicadores de salud que se considere.
  
• Los caminos para la salud pública NO siempre dependen de las medidas de cuidado de la salud (asistenciales) sino de otro tipo de cosas.
  
• En USA muchos no reciben asistencia, o la reciben tarde o es de mala calidad.
  
• Los determinantes de "muerte prematura" son hoy considerados los indicadores de mayor valor para evaluar la salud de un país.
  
• La salud está influenciada principalmente por cinco factores principales: genética, circunstancias sociales, medio ambiente, conductas o hábitos y asistencia médica.
  
• Cuando se trata de reducir las muertes prematuras, la asistencia médica tiene un rol relativamente menor.
  
• La mayor oportunidad (como factor único) para modificar el estado de salud y la mortalidad precoz es: el comportamiento personal (hábitos de vida).
  
• Los hábitos personales son responsables de al menos el 40% de las muertes prematuras en EEUU.
  
• Las dos causas principales son: el par obesidad/sedentarismo y el tabaquismo.
  
• Durante el siglo XX se obtuvieron muy buenos resultados con medidas médicas como la vacunación masiva y el uso de antibióticos.
  
• En el siglo XXI es mucho más probable que la mejoría se obtenga de modificaciones en los hábitos y comportamientos de las personas que de innovaciones tecnológicas.
  
• Ejemplos de ello: uso del cinturón de seguridad o reducción del tabaquismo:
  1955 fumaban (USA) 57% de los varones y el 34% de las mujeres.
  2005 fuman (USA) 23% de los varones y el18% de las mujeres.
  
• Aún existen en USA 44,5 millones de fumadores lo que mata anualmente 435.000 personas que mueren en promedio 15 años antes que quienes no fuman.
  
• El tabaquismo se concentra en las clases sociales más bajas, adictos y enfermos mentales.
  
• Los enfermos mentales mueren en promedio 25 años antes que los sanos, muchos de ellos a causa del tabaquismo. Unos 200.000 de los 435.000 muertos por el TBC son enfermos psiquiátricos.
  
• El 70% de los 44.5 millones de fumadores dicen querer dejar de fumar. Si asumimos que la mitad de ellos (31.1 millones) morirán por enfermedades relacionadas con el tabaco se está permitiendo que ocurran 15.5 millones de muertes prevenibles.

¿Será la obesidad el tabaco del futuro?

• El modelo binario (Si o NO) perfectamente aplicable al TBQ (Fuma o no fuma) no sirve para la obesidad.
  
• La clasificación según el índice de masa corporal puede diagnosticar como obeso a una persona con gran masa muscular (no grasa) como Arnold Schwazenegger.
  
• Es perfectamente posible dejar de fumar pero es IMPOSIBLE dejar de comer.
  
• Fumar moderadamente SIGUE siendo peligroso, pero comer moderadamente es -en cambio- saludable.
  
• El tabaco contiene sustancias adictivas como la Nicotina, pero esto no sucede con los alimentos.
  
• Los no fumadores luchan contra el TBQ por también son expuestos a él (fumadores pasivos), pero esto NO sucede con la comida.
  
• La industria de la alimentación está menos concentrada que la del tabaco. Esto hace que litigar legalmente resulte menos sencillo.
  
• Existen varias herramientas para tratar la adicción al tabaco pero pocas -excepto la cirugía bariátrica- para el tratamiento de la obesidad.
  
• Se ha demostrado que un niño americano ve entre 27 y 48 anuncios publicitarios sobre comida por cada 1 que promueva el ejercicio o la alimentación saludable.
  
• Causas de muerte prematura no relacionadas con la conducta:
  
• Estatus, social, asistencia médica, medio ambiente tóxico.
  
• Las personas más pobres mueran antes y padecen más discapacidades.
  
• La "clase" se construye por la suma de elementos como: salario, abundancia de bienes, educación, empleo y vecindario.
  
• Las clases más bajas padecen privaciones materiales, menos opciones de alimentación saludable, espacios de recreación y stress psicosocial.
  
• Puede denominarse a estos: los "determinantes ignorados" de la salud de una nación.
  
• Aspectos como: educación, transporte, vivienda, impuestos, tienen un alto impacto sobre la salud de la población.
  
• Uno de los posibles motivos de los pobres resultados en salud en USA podría ser la tendencia a valorar a los "emprendedores" más que al "igualitarismo".
  
• Inglaterra realizó acciones concretas al respecto promoviendo 39 recomendaciones en áreas como: pobreza, salario, impuestos, educación, etc. Sólo 3 de las 39 medidas tenían que ver con la asistencia médica.
  
• La asistencia médica es responsable de sólo el 10% de las muertes prematuras. Pese a ellos recibe la mayor atención y los mayores recursos.
  
• En el caso de las enfermedades cardiovasculares, la asistencia médica es responsable de la mitad del 40% de reducción de la mortalidad registrado durante las dos últimas décadas.
  
• Hay dos aspectos mediante los cuales la asistencia médica puede afectar la salud: acceso y calidad.
  
• Existen 45 millones de ciudadanos americanos más varios millones de inmigrantes que tiene graves dificultades de acceso a la asistencia médica.
  
• Factores ambientales como: exposición a pinturas con plomo, polución ambiental, vecindarios peligrosos (violencia), o facilidades para realizar ejercicios también afectan mucho más a los pobres.
  
• Pese a que los determinantes mayores de salud son los mencionados: EEUU tiene el porcentaje más alto del mundo de uso de tecnología médica per capita y su presupuesto se duplicó recientemente.
  
• EEUU supera a todos los otros países en el uso de medicinas alternativas y cirugía cosmética.
  
• Sólo cuando las clases medias se sienten amenazadas (tabaquismo, bioterrorismo, aviación o tuberculosis multirresistente) se adoptan medidas de salud pública.
  
• En contraste la inversión en medidas de salud pública básica para financiar investigación, cobertura de seguros de salud o de actividades de salud pública tienen un presupuesto "anémico".
  

Las razones:

• Las clases más desfavorecidas están menos representadas en la esfera política que ninguna otra nación desarrollada.
  
• La ausencia de voces de los menos favorecidos hace que la defensa de la salud pública se centre en patologías específicas como: cáncer de mama, HIV, autismo que afectan especialmente a la clase media.
  
• EEUU es la única nación desarrollada sin una cobertura generalizada de seguro de salud.
  
• La resistencia cultural americana a intervenir en los comportamientos de las personas se basa en la creencia en el valor de la responsabilidad individual sobre los actos.
  

Conclusiones del Dr. Steven Schroeder:
 
Pese a la epidemia de SIDA y a la obesidad la población americana nunca estuvo tan sana como hoy.  Esto se debe a: control del tabaco, factores ambientales y sociales, reducción de accidentes viales, floración del agua, vacunaciones, fármacos cardiovasculares. El potencial futuro para mejorar se centra en los comportamientos de las personas respecto de los factores de riesgo. Se requieren de acciones políticas para lograr resultados La inacción significa aceptar los pobres resultados actuales en salud. Mientras no se registren voces políticas que representen los intereses de los más desfavorecidos, los médicos seguirán siendo considerados como los "campeones" de la salud de la población.

 
Pregunta final del autor:
 
Los americanos aprecian mucho ser los primeros en cantidad de premios Nobel y en potencia militar. ¿Por qué no tratamos también de ser los primeros en salud?