Dr. Gustavo Blanco: “No estamos educados para tratar el dolor, aunque lo producimos a diario”

El manejo del dolor después de una cirugía sigue siendo insuficiente por falta de formación específica, el uso de esquemas analgésicos estandarizados y el temor persistente a los opioides. El doctor Gustavo Blanco, Jefe de la Unidad de Diagnóstico y Tratamiento del Dolor del Instituto de Neurociencias de Fundación Favaloro, advierte en diálogo con IntraMed que este padecimiento debe prevenirse y tratarse de manera personalizada para evitar complicaciones, mejorar la recuperación y reducir el riesgo de cronificación.

¿Cómo describiría el manejo actual del dolor postoperatorio en la práctica cotidiana? 

Lamentablemente, el manejo del dolor es deficitario, porque los médicos no están suficientemente preparados. La formación en dolor es relativamente nueva y muy específica, por lo que todavía persisten conceptos erróneos. Uno de ellos es la sistematización del uso de determinados medicamentos para el manejo del dolor, como si todos los posoperatorios y las intervenciones fueran iguales. Sin embargo, desde hace años se sabe que los distintos procedimientos generan diferentes niveles de dolor. Otro error es atribuir propiedades excesivas a determinados fármacos, sin tener en cuenta la variabilidad individual de la respuesta al tratamiento, ya que no todos respondemos de la misma manera a un esquema terapéutico único.

Digo esto porque, por desconocimiento, muchas veces se plantea el uso universal de un mismo esquema terapéutico con un antiinflamatorio en el posoperatorio —lo cual puede ser razonable—, pero todavía existe temor, e incluso pánico, al uso de opioides, cuando estos constituyen una estrategia analgésica básica para el manejo del dolor.

¿Entonces, se maneja bien el dolor? No. Debido a ese déficit de formación específica, los médicos siguen teniendo temor al uso de fármacos muy valiosos, como los opioides menores o mayores.

Por ejemplo, tras una operación de vesícula, se suele indicar un medicamento al que se le atribuyen virtudes únicas cuando en realidad es un antiinflamatorio más. Sabemos que no es lo mismo una cirugía de tejidos blandos realizada por laparoscopia, en la que hay menos agresión quirúrgica, que una operación de columna con fijación mediante prótesis y tornillos a nivel de varias vértebras. Esta última es extremadamente dolorosa y requiere una analgesia más potente.

Otro concepto erróneo es decirle al paciente, después de implementar una estrategia analgésica: “No te puede doler”. ¿Y cómo no le va a doler si acaba de sufrir una lesión quirúrgica? Además, el dolor es una experiencia individual: hay personas que lo toleran más y otras, menos.

Cabe agregar que no es lo mismo manejar el dolor posoperatorio cuando el paciente está en reposo que hacerlo cuando, después de un par de días, se le indica que se levante. La movilización cambia radicalmente las necesidades de analgesia.

En resumen, hay varios aspectos que deben tenerse en cuenta para definir cómo manejar el dolor posoperatorio: el nivel y el tipo de analgesia necesarios, las características del paciente, si está en reposo o en movimiento y el tipo de cirugía que se practicó. Son muchos los factores que intervienen en esta decisión. Cuando se pretende resolver todas estas situaciones con un único esquema de analgesia universal, aparecen problemas importantes.

¿Cuáles son los principales desafíos que enfrentan para lograr un control adecuado del dolor agudo posquirúrgico?

Uno de los aspectos importantes es aplicar las medidas en el momento adecuado. Una herida quirúrgica no deja de ser una lesión que se realiza con el objetivo de generar un beneficio. El dolor no se produce únicamente por esa lesión, sino también por la activación de vías nerviosas que transmiten el estímulo doloroso y por la respuesta natural del organismo: la inflamación, que es el proceso mediante el cual el cuerpo intenta reparar el daño tisular. Durante las primeras etapas de este proceso, se liberan distintas sustancias y mediadores químicos que pueden intensificar la percepción del dolor. Por eso, los antiinflamatorios cumplen un papel importante. Cuando se produce una lesión, se activan unas terminaciones nerviosas sensitivas libres llamadas nociceptores —también conocidos como receptores de daño—, que transmiten señales eléctricas al sistema nervioso central para que la persona perciba el dolor. Sin embargo, la inflamación también afecta a los nociceptores cercanos a la lesión y aumenta su sensibilidad. Así se produce un mecanismo de amplificación del dolor, porque se incrementa la cantidad de señales dolorosas que llegan al sistema nervioso central.

Lo ideal sería seguir una serie de pautas para el manejo del dolor perioperatorio, entre ellas, administrar un antiinflamatorio antes de la cirugía. Por supuesto, este planteo encuentra una objeción lógica por parte de los cirujanos, que pueden indicar que no se administren antiinflamatorios antes del procedimiento. ¿Por qué? Porque algunos de estos medicamentos interfieren con la función de las plaquetas, que cumplen un papel fundamental en la coagulación de la sangre. Esto puede favorecer el sangrado en el campo quirúrgico y obligar al cirujano a cauterizar los vasos sanguíneos con un electrobisturí, lo que puede generar una lesión adicional y, potencialmente, más inflamación.

Sin embargo, no todos los antiinflamatorios tienen el mismo efecto sobre las plaquetas. Existen fármacos que pertenecen al grupo de los inhibidores preferenciales o selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), que no actúan sobre la función plaquetaria. Por lo tanto, podría uno “adelantarse” con la administración preoperatoria de uno de estos fármacos para anticiparse a la respuesta inflamatoria y contribuir a un mejor control del dolor posoperatorio.

¿Cuáles consideran que son las principales limitaciones de los esquemas terapéuticos disponibles actualmente?

Hay dos conceptos fundamentales que explican por qué no alcanzamos una analgesia adecuada. Uno, grave, es que no la indicamos. El otro, también grave, pero vinculado a un condicionante social, es la disponibilidad de los recursos analgésicos para tratar a los pacientes: no siempre contamos con todos los medicamentos o tratamientos necesarios.

Pero, incluso cuando disponemos de ellos, existe otra barrera: el déficit en la formación de los médicos, que hace que todavía persista una concepción propia del siglo pasado, basada en el temor irracional al uso de opioides. Y acá hay que aclarar algo fundamental: los conceptos vinculados a las adicciones son completamente diferentes de los relacionados con el uso terapéutico de estos medicamentos.

Los opioides son fármacos analgésicos, pero muchos profesionales siguen diciendo: “No, no quiero usar opioides”. ¿Y qué sucede en la práctica diaria? Un médico le indica a un paciente un opioide menor, de menor potencia analgésica, y otro profesional, que no tiene suficiente formación en el manejo del dolor, le dice: “¿Qué te dieron? ¡Uy, tené cuidado con eso, que es muy fuerte! Tomalo solamente cuando te duela mucho”.

Sin embargo, si queremos evitar que el dolor alcance una intensidad importante y se perpetúe, tenemos que anticiparnos. Una de las grandes falencias en el manejo del dolor es que muchas veces se interviene cuando el paciente ya está a los gritos porque le duele, en lugar de implementar medidas para prevenir o controlar el dolor desde el comienzo.

Toda cirugía y todo procedimiento que implique una intervención sobre el cuerpo requieren una pauta de analgesia posterior. No debería realizarse ningún procedimiento sin que exista un plan previsto para el manejo del dolor. ¿Por qué? Porque cualquier intervención que produzca un daño en los tejidos puede generar dolor, y tenemos que estar preparados para tratarlo.

¿Cómo influye un control insuficiente del dolor en la recuperación y satisfacción del paciente? ¿Existen chances de cronificación de un dolor mal tratado?

Un control insuficiente del dolor puede generar complicaciones importantes y afectar tanto la recuperación como la satisfacción del paciente. Por eso, la pauta analgésica debe establecerse antes de que aparezca el dolor, y no cuando el paciente ya está sufriendo.

Cuando no tratamos adecuadamente el dolor, se desencadenan en el organismo una serie de respuestas fisiológicas que pueden tener consecuencias negativas. Puede aumentar la frecuencia cardíaca y la presión arterial, lo que, en pacientes con enfermedad coronaria, incrementa el riesgo de complicaciones isquémicas. También pueden producirse alteraciones respiratorias y vasoconstricción, con una posible disminución del flujo sanguíneo hacia órganos como los riñones y el aparato digestivo.

Esto último es interesante porque, en algunas cirugías abdominales, todavía existe resistencia al uso de opioides por temor a que disminuyan la movilidad intestinal y provoquen un íleo, es decir, una detención o reducción importante del movimiento del intestino. Sin embargo, el dolor intenso también puede provocar íleo. Entonces, si la respuesta pudiera ser similar, es preferible que el paciente no sufra.

Otro problema frecuente es indicar analgesia según demanda, cuando el tratamiento del dolor fue reconocido como un derecho de la humanidad en 2010 durante un congreso de la Asociación Internacional de Estudio del Dolor, en Canadá. Entonces, si la analgesia es un derecho, la administración a demanda (cuando al paciente le duela mucho) puede llegar a ser civil y penal.

Además, cuando el dolor alcanza una intensidad elevada, puede ser más difícil controlarlo que si intervenimos de manera anticipada. Es mucho más sencillo mantener el dolor bajo control que intentar reducirlo cuando ya se ha instalado con fuerza.

Hay una antigua evaluación del dolor de la Organización Mundial de la Salud, conocida como escalera analgésica, que plantea adaptar la potencia del tratamiento a la intensidad del dolor: para el dolor leve pueden utilizarse antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol; para el moderado, pueden considerarse opioides de menor potencia, y para el intenso, opioides más potentes. Aunque este esquema debe adaptarse al contexto clínico, es importante que los médicos conozcan las distintas alternativas y sepan utilizarlas.

En cuanto a la cronificación, existe un cuadro denominado dolor posoperatorio persistente, que se define como un dolor que continúa durante al menos tres meses después de una cirugía, sin que exista otra causa que lo explique, como una infección o una complicación quirúrgica. Su frecuencia varía considerablemente según el tipo de intervención y las características de los pacientes, pero es un problema clínico que impacta a alrededor del 10 % de las cirugías a nivel mundial. Hay múltiples factores que pueden favorecer su aparición, entre ellos la predisposición individual, el tipo de cirugía y la técnica quirúrgica. Sin embargo, existen dos factores especialmente importantes porque podemos intervenir sobre ellos: el dolor intenso antes de la cirugía que no se trata adecuadamente y el dolor intenso posoperatorio que permanece sin control.

Esto es fundamental porque el dolor crónico no es simplemente un dolor agudo que dura más tiempo. Cuando se cronifica, pueden producirse cambios en el funcionamiento del sistema nervioso que modifican la manera en que se percibe y se mantiene el dolor.

Por eso es importante actuar antes y la clave es adaptar la analgesia a cada procedimiento. Por ejemplo, no plantearía para una cirugía de columna con artrodesis y fijación vertebral el uso de un antiinflamatorio y paracetamol. De entrada, debe incluir un opioide, aunque sea menor y otras técnicas, como la analgesia vía intravenosa o raquídea, según el caso. Después, el tratamiento se ajusta de acuerdo con la evolución del paciente.

En cambio, no indicaría morfina para una operación laparoscópica de vesícula, ya que al ser una intervención de tejidos blandos, el dolor puede controlarse con un antiinflamatorio y paracetamol. Pero puede ocurrir que el paciente tenga un episodio de dolor intenso, por ejemplo, al toser o estornudar. En ese caso, podemos recurrir a una estrategia de rescate: una dosis adicional de un analgésico potente que permita aliviar esa crisis, manteniendo el tratamiento de base previsto. Ahora bien, si el paciente no tiene un tratamiento analgésico pautado y lo único que hacemos es administrarle rescate cuando ya tiene dolor, eso no es una estrategia adecuada, es maltrato.

En definitiva, toda cirugía debe contar con un plan de analgesia acorde con el procedimiento y las características del paciente. El principio básico es combinar medicamentos con mecanismos de acción diferentes, como un antiinflamatorio y otro analgésico.

¿Qué preocupaciones o resistencias manifiestan con mayor frecuencia los pacientes cuando se plantea el uso de opioides?

Tal vez la mejor manera de explicarlo sea entender que formamos parte de un grupo social condicionado por la información que recibe mediante noticias. En 2016, en Estados Unidos, se documentó que las muertes por abuso de opioides superaban la suma de las causadas por armas de fuego y accidentes automovilísticos. Esto llevó al gobierno estadounidense a declarar una guerra contra los opioides. Pero hay una palabra que muchas veces se pasa por alto: abuso.

Es fundamental entender la diferencia entre uso y abuso. Estados Unidos sigue siendo uno de los países con mayor consumo de opioides para el tratamiento del dolor, pero hay una paradoja: mientras que en 2016 el 80% de la producción mundial se destinaba a Estados Unidos, Canadá, Europa y algunos países de Asia, toda Latinoamérica consumía apenas el 6%. Por eso, cuando se habla de la crisis de los opioides, hay que entender que se trata de un fenómeno con características muy diferentes según la región.

Uno de los conceptos erróneos más frecuentes es pensar que no deben utilizarse porque tienen potencial adictivo. La realidad es que hay que distinguir entre dependencia física y adicción. El uso prolongado de opioides puede generar dependencia física, de modo que, si se interrumpen abruptamente, puede aparecer síndrome de abstinencia. Esto se trata reduciendo la dosis gradualmente y agregando una benzodiazepina para reducir la ansiedad.  Esto no es adicción, que refiere a un consumo compulsivo sin objetivo. 

Lo importante es utilizar estos fármacos de manera racional, en función de su utilidad analgésica y de las necesidades del paciente. Por ejemplo, la morfina tiene una duración de acción analgésica que suele ser de unas cuatro a seis horas. Si se administra con intervalos prolongados de doce horas, puede perderse el control del dolor entre dosis y generar fluctuaciones importantes en su intensidad.

Por eso, la pauta analgésica posoperatoria debe contemplar las 24 horas, porque el dolor puede persistir mientras se recuperan los tejidos tras la lesión por la cirugía y contemplar cuánto dura la analgesia de cada fármaco.

¿Qué lugar cree que ocuparán los abordajes multimodales en el manejo del dolor postoperatorio durante los próximos años?

Me encantaría que fuera una realidad. En 1993, Kellen y Dahl plantearon el concepto de analgesia multimodal, que consiste en utilizar dos o más recursos diferentes para el manejo del dolor posoperatorio.

Por ejemplo, podemos combinar un antiinflamatorio con otro analgésico. Son dos fármacos que actúan mediante mecanismos diferentes: el antiinflamatorio reduce la respuesta inflamatoria generada por la lesión, mientras que otros analgésicos, como el paracetamol, el tramadol, la codeína, el tapentadol o los opioides mayores, actúan sobre distintos mecanismos de la transmisión y la percepción del dolor.

Si imaginamos el recorrido del estímulo doloroso, desde el lugar donde se genera hasta donde se percibe, podemos intervenir en diferentes puntos. Los bloqueos regionales permiten disminuir la transmisión del estímulo nervioso; algunos fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central, como la pregabalina, pueden ser útiles en determinadas situaciones, y algunos antidepresivos modulan las vías descendentes que participan en la inhibición del dolor, especialmente en ciertos cuadros persistentes.

En definitiva, tenemos múltiples instancias en las que podemos intervenir: donde se genera el estímulo, donde se transmite, donde ingresa al sistema nervioso central, donde se percibe y donde se modula. Por eso, el concepto de analgesia multimodal es fundamental.

Sin embargo, aunque este enfoque se planteó hace décadas, las evaluaciones del dolor posoperatorio realizadas en 1993, 2002 y 2011 mostraron que la situación no había cambiado demasiado. En mi experiencia, quienes participamos en la educación médica llevamos años insistiendo en la importancia de este concepto, pero todavía queda mucho por hacer para que se implemente de manera sistemática.

Las instituciones que trabajan de manera integrada pueden tener ventajas frente a aquellas en las que cada profesional actúa de forma más independiente. Existen protocolos internacionales, como los programas ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), orientados a mejorar la recuperación después de una cirugía. Estos contemplan medidas preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias para reducir riesgos y complicaciones, favorecer una recuperación más rápida y acortar la internación. Para que funcionen, es necesario que las instituciones adopten e integren estas pautas en sus prácticas. Estos protocolos también establecen estrategias analgésicas adaptadas a cada tipo de cirugía.

Por eso, es importante comprender que contamos con diferentes herramientas para tratar el dolor y que existen numerosas evaluaciones que respaldan este enfoque. Tal vez no siempre dispongamos de un recurso para intervenir en cada uno de los mecanismos, pero podemos combinar las alternativas disponibles. Siempre que esté indicado, es preferible abordar el dolor desde distintos mecanismos que depender de una única estrategia analgésica.

¿Qué características debería reunir una nueva alternativa terapéutica para aportar valor en el tratamiento del dolor agudo moderado a intenso?

Cuando uno plantea alternativas terapéuticas más nuevas, hay distintas opciones para abordar el dolor. Si quisiera ser práctico, buscaría una modalidad que combine dos principios activos diferentes. Hay varios ejemplos en el mercado, pero considero que una combinación de un antiinflamatorio y un analgésico sería una opción especialmente adecuada para el dolor posoperatorio, porque permite actuar tanto sobre la inflamación como sobre la percepción del dolor.

Existen también combinaciones de dos analgésicos, que buscan aumentar la eficacia y reducir la necesidad de dosis más altas de cada fármaco. Pero, en el caso específico del dolor posoperatorio, donde intervienen tanto la inflamación como los mecanismos de percepción del dolor, considero que asociar un antiinflamatorio con otro analgésico puede ser una estrategia particularmente útil.

Sin duda, están surgiendo nuevas alternativas terapéuticas, aunque muchas todavía necesitan mayor aceptación y evaluación. Dentro del campo de los opioides, se investigan sustancias con estructuras químicas similares, pero que buscan producir menos efectos adversos. Sin embargo, todavía queda camino por recorrer.

Hace aproximadamente un año y medio o dos años apareció en Estados Unidos un fármaco para el dolor agudo posoperatorio que actúa sobre los canales de sodio implicados en la transmisión del estímulo doloroso. Cuando conocí su aprobación, me llamó la atención que uno de los aspectos más destacados de su promoción fuera que no se trataba de un opioide. Sin embargo, pese a las expectativas iniciales, su incorporación al mercado parece haber sido más limitada de lo esperado. Esto refleja hasta qué punto la preocupación por el uso inadecuado de opioides condiciona el debate, especialmente en Estados Unidos. En Argentina, al menos, el problema no tiene la misma magnitud ni las mismas características. Allí, la crisis se relaciona, entre otros factores, con el uso indebido de opioides sintéticos y con circuitos de consumo vinculados a las adicciones, una realidad muy diferente de la utilización terapéutica de estos medicamentos.

Insisto en esa distinción: a mí me preocupa que el paciente reciba el tratamiento que necesita para recuperarse bien después de una intervención, incluso si se trata de una cirugía compleja. Cuando se le dice "no te puede doler tanto", muchas veces el mensaje implícito es !no me pidas que te dé algo más para aliviarte". Y ese es precisamente el problema: no podemos minimizar el dolor del paciente ni dejar de tratarlo por temor a utilizar los recursos analgésicos disponibles.

Para finalizar, ¿qué mensaje les daría a los médicos que buscan optimizar el manejo del dolor postoperatorio en sus pacientes?

Cuando estudiaba Medicina y cursaba Cirugía, era muy importante que supiera cómo se realizaba una hemicolectomía derecha (cómo se extirpaba la mitad derecha del intestino grueso). Pero nunca nos explicaban qué hacer con el paciente después de esa intervención. Como la formación en el manejo del dolor es una de las grandes falencias de la medicina, mi planteo es simple: no necesito que todos sean especialistas en dolor, pero sí que quienes realizan procedimientos dediquen tiempo a aprender cómo tratar el dolor que generan. Y quienes trabajan en ámbitos de internación también deben aprender a reconocer qué tipo de dolor tiene cada paciente y cómo actuar en función de sus necesidades.

La palabra clave para mejorar la atención es educación. No estamos suficientemente preparados para tratar el dolor de las personas y, sin embargo, lo generamos a diario.

Me gustaría que esto despertara inquietud entre quienes trabajan en hospitales, atienden pacientes o realizan procedimientos. Pensemos, por ejemplo, en una extracción de las cuatro muelas de juicio. No es una crítica a los odontólogos, sino un planteo concreto: para reducir la inflamación, pueden administrar un corticoide antes del procedimiento; luego, utilizan anestesia para bloquear la transmisión del estímulo doloroso durante la extracción. Pero ¿qué sucede después? Una vez terminada la intervención, a veces se le indica al paciente que, si le duele, tome un antiinflamatorio sublingual, como si ese medicamento tuviera propiedades que cubren todo. Le acaban de extraer cuatro piezas dentarias y, aun así, parece que se diera por sentado que quizá no va a tener dolor.

Mi planteo es sencillo: cuando termina la extracción y todavía persiste el efecto de la anestesia, se puede evaluar la administración anticipada de un antiinflamatorio y otro analgésico, si están indicados, para que el paciente llegue al momento en que desaparece el efecto anestésico con el dolor mejor controlado, en lugar de esperar a que se vuelva intenso. Es una medida simple, pero no siempre se aplica. Si lográramos difundir estas ideas y que se comprendiera la importancia de anticiparse al dolor, para mí sería un objetivo cumplido.

*Dr. Gustavo A. J. Blanco. Médico especializado en diagnóstico y tratamiento del dolor. Creador y Jefe de la Unidad de Diagnóstico y Tratamiento del Dolor del Instituto de Neurociencias de Fundación Favaloro de Buenos Aires, Argentina. Director y docente del Curso de Posgrado de Medicina del Dolor de la Universidad Favaloro de Buenos Aires, Argentina. Disertante en múltiples eventos educativos en dolor en Argentina y Latinoamérica.