Dor pélvica crônica com laparoscopia normal

O aumento da conscientização sobre a endometriose levou à expectativa de que toda dor possa ser “vista” na laparoscopia. Espera-se que a esse procedimento encontre e remova lesões de endometriose e os sintomas de dor desapareçam. Qualquer dúvida ou descrença por parte de familiares, amigos ou profissionais de saúde parecerá equivocada. O sofrimento da paciente será validado e, como esperado, o apoio virá se a expectativa de que a dor “real” visível for atendida. A paciente pode sentir-se profundamente desapontada e envergonhada se o procedimentomostrar uma pelve normal, saudável e provavelmente fértil.

Ansiedade e constrangimento são emoções comuns quando uma pelve normal é encontrada. Este requisito de que a dor pélvica feminina deve ser visível é uma barreira alta e injusta de “teste de dor” que não se aplica à maioria das outras condições dolorosas.

Por exemplo, é geralmente aceite que a enxaqueca é dolorosa, mas os doentes não são obrigados a apresentar sintomas visíveis de danos cerebrais para provar que a sua dor é real. A paciente pode receber com satisfação a confirmação visual de que sua pelve parece normalmente se ela compreender que nem toda dor pode ser vista na cirurgia e que seu médico continuará trabalhando com ela para aliviar sua dor. O apoio continuará e ela não merece menos atenção que as mulheres com endometriose confirmada. Assim, o próximo passo é conhecer a causa da dor, para isso é necessário repensar os conceitos sobre dor pélvica crônica.

Os autores utilizam uma abordagem baseada em sintomas adequada para a prática geral que vê a dor pélvica como uma síndrome dolorosa multissintomática e como uma condição na qual a endometriose é comumente encontrada, mas não necessariamente presente. Nesse contexto, não há necessidade de se preocupar se a laparoscopia não apresentar lesões. A ausência de resultados significa que agora é menos provável que a cirurgia seja necessária. A paciente pode continuar o tratamento da dor e dos sintomas relacionados.

A síndrome da dor pélvica ( PSS) inclui uma ampla gama de sintomas agrupados, tanto dentro quanto fora da pelve. Como todas as síndromes, nenhuma é essencial para o diagnóstico, mas todas são mais comuns neste grupo do que na população em geral.

Esses sintomas podem ser divididos em 4 categorias :

1. Dor nos órgãos pélvicos com ou sem endometriose
2. Dor muscular pélvica
3. Dor gerada no sistema nervoso central (SNC)
4. Fatores psicossociais adicionais, incluindo eventos adversos precoces na vida e estresse psicossocial.

Na presença de endometriose significativa, o tratamento da dor e da fertilidade torna-se mais complexo, mas não é essencial. Quando esta abordagem é explicada ao paciente antes da laparoscopia, o sofrimento subsequente é evitado se os resultados da laparoscopia forem negativos . Esta abordagem envolve ginecologistas e profissionais de saúde aliados, mas é predominantemente um modelo centrado no médico de família que fornece uma matriz para a gestão dos sintomas e reduz o stress em ambos os lados do balcão de consulta. A obtenção da história é facilitada pelo uso do questionário de dor pélvica disponível na Pelvic Pain Foundation of Australia (www.pelvicpain.org.au).

Figura 1.  A gama de sintomas associados à dismenorreia em mulheres com dor pélvica. (Evans et al.)

Um cenário de vida comum envolve uma menina que geralmente estava bem até a puberdade. A dismenorreia começa durante a menarca ou logo após , e a princípio a mulher se sente bem entre as menstruações. Num grupo de pacientes com dismenorreia, após um tempo variável, a dor torna-se mais complexa.

Outros órgãos pélvicos tornam-se sintomáticos e acrescentam-se ao útero como causadores de dor nas manifestações individuais da síndrome da dor pélvica (PSS). Dermátomos compartilhados, tratos espinotalâmicos ascendentes adjacentes e associações musculares pélvicas significam que as sensações originadas de qualquer um desses órgãos podem parecer semelhantes, tornando difícil para as mulheres diferenciar a causa da dor durante os ataques de dor.

Figura 2. A inervação sensorial compartilhada dos órgãos pélvicos através do nervo hipogástrico para segmentos espinhais semelhantes. (Reproduzido do Professor P Jobling).

Esta abordagem visa reduzir estímulos a cada órgão sintomático da pelve. A dismenorreia estimula a dor pélvica persistente a cada período menstrual, e o sangramento vaginal prolongado proporciona um estímulo prolongado.

Quando a dismenorreia for um fator importante de dor, tanto a dor muscular pélvica quanto a sensibilização à dor central, a supressão menstrual evitará a dor uterina e reduzirá o estímulo ao espasmo muscular pélvico (frequentemente descrito como pior dor) e ao SNC (onde muitos sintomas de desconforto são gerados). Embora isso geralmente seja conseguido com a pílula anticoncepcional oral, uma progestina contínua, como 5 mg de noretisterona ou 2 mg de dienogest, pode ser mais eficaz na redução dos sintomas.

É melhor inserir um dispositivo intrauterino de liberação de levonorgestrel após a supressão hormonal ter afinado o endométrio por 2 a 3 meses e após a redução da hipertonia muscular pélvica e dos problemas de sensibilização à dor central. Um supositório de diclofenaco (100 mg ou 50 mg, se sensível) é útil para crises de sangramento ou durante a noite durante a menstruação. O ácido tranexâmico para reduzir o sangramento menstrual também pode ser benéfico.

Com o passar do tempo, é comum que o intestino e às vezes a bexiga também se tornem sintomáticos, apresentando-se como prisão de ventre, intolerâncias alimentares ou episódios semelhantes a infecções do trato urinário com urocultura negativa . Dores agudas nos músculos pélvicos podem coexistir e piorar quando os sintomas intestinais pioram. Sua paciente tem mais a ganhar com uma boa dieta e movimentos intestinais moles do que outras mulheres e mais a perder com uma dieta inadequada. Numa pequena proporção de casos, pode ser necessário o encaminhamento para um gastroenterologista ou urologista.

As mulheres frequentemente relatam que a dor aguda está presente desde os primeiros anos e é frequentemente atribuída a outras causas. Também puderam revelar que foram realizados procedimentos cirúrgicos para esta dor e que a verdadeira causa da dor não foi reconhecida.

O manejo inclui manter a mobilidade, fazer alongamentos específicos e fisioterapia pélvica com fisioterapeuta que oferece treinamento muscular, uma revisão para garantir que as atividades atuais do paciente não sejam agravantes, relaxar os músculos pélvicos e tratar o órgão pélvico específico que causa a dor. os músculos pélvicos.

Um ótimo começo é fazer uma caminhada diária e focar no movimento e no relaxamento muscular, em vez de exercícios extenuantes e tensão muscular. Embora como parte do procedimento uma laparoscopia envolva o relaxamento dos músculos, o que pode contribuir para o alívio a curto prazo do espasmo muscular pélvico; a hipertonia desses músculos reaparece quando não tratada especificamente.

O uso ocasional de supositórios de diazepam (5 mg compostos em uma base gordurosa) por via retal ou vaginal pode reduzir a dor muscular pélvica durante as exacerbações da dor. As injeções de toxina botulínica proporcionam 3 a 6 meses de alívio. No entanto, estas injecções são mais eficazes quando outros aspectos da dor foram completamente controlados, incluindo o factor de dor inicial e a sensibilização à dor.

A presença de dor persistente tem sido amplamente relacionada à inflamação e alterações neurogliais no SNC. É aconselhável que o médico peça ao seu paciente que preencha um mapa de dores corporais incluído no questionário da Pelvic Pain Foundation of Australia (www.pelvicpain.org.au) que lhe permitirá compreender melhor o equilíbrio relativo entre estes 2 fatores. Quando a dor é puramente pélvica, pode ser suficiente tratar apenas os problemas pélvicos.

Esta é a situação nos primeiros anos, quando o único sintoma é a dismenorreia. Quando a dor é generalizada, há muitos sintomas autonômicos e dor. Na maioria dos dias, raramente é suficiente tratar apenas os problemas pélvicos. Os tratamentos cirúrgicos têm muito menos probabilidade de resolver a dor nesta situação, incluindo a histerectomia. A sensibilidade à dor gerada pelo SNC é uma parte importante da dor e requer tratamento. Esta poderia ser a situação de mulheres com dores na maioria dos dias, com sintomas semelhantes aos da fibromialgia, fadiga, ansiedade, mau humor, insónia, náuseas, tonturas, desmaios, dores de cabeça ou problemas cognitivos.