Dor musculoesquelética: o que os médicos necessitam saber

De acordo com a International Association for the Study of Pain (IASP), a dor é uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual real ou potencial. Ela pode ser classificada conforme o tempo de evolução (aguda ou crônica) e quanto a sua fisiopatologia (nociceptiva, neuropática, nociplástica ou mista).

A dor nociceptiva surge de danos reais ou potenciais a tecidos não-neurais, como nas de pós-operatório. A neuropática (DN) é aquela decorrente de lesão ou disfunção de estruturas do sistema nervoso periférico ou central, como ocorre na hérnia de disco com compressão radicular e na síndrome do túnel do carpo. A nociplástica não está associada a nenhuma lesão tecidual (neural ou não). Por fim, a mista, é a concomitância dos tipos de dor acima descritos.

A classificação correta do tipo de dor é essencial para a escolha adequada de seu tratamento, visto que cada uma tem um manejo distinto. Para melhorar a interpretação das várias síndromes a IASP reformulou a classificação internacional de doenças (CID-11) para favorecer as pesquisas e diagnósticos. Nas figuras 1 e 2 são demonstradas a nova divisão.

Figura 1: Classificação CID-11 para dor crônica. Imagem retirada de Tsai e colaboradores (2024).

Figura 2: Classificação CID-11 para dor crônica. Imagem retirada de Tsai e colaboradores (2024).

A avaliação do paciente o deve ser feita de maneira completa, seguindo as etapas da anamnese, exame físico e exames subsidiários. É importante que ele descreva como e quando os fatores de melhorar e piora da dor surgem e quais foram as tentativas de tratamento. Escalas podem facilitar a mensuração subjetiva dador, como por exemplo a escala verbal numérica e a analógica (EVN, EVA, respectivamente). Ferramentas de rastreio de dor neuropatia também são uteis, como O DN4, LANSS, e o painDetect.

Na dor aguda, o diagnóstico e tratamento específico da causa da dor é essencial, uma vez que ela tem função fisiológica de alertar alguma lesão ou doença ativa. Para seu tratamento, é necessário adotar a escada analgésica da Organização Mundial de Saúde (OMS) orientado pela intensidade da dor (EVA ou EVN). O primeiro grau consiste na dor leve, sendo indicado uso de analgésicos simples associado a um anti-inflamatório não hormonal (AINH) conforme as contraindicações de seu uso. No segundo (dores moderadas) pode sem utilizados opioides fracos e no terceiro (dores fortes), pode-se utilizar opioides fortes. Existe uma adaptação da escada analgésica da OMS adicionando um quarto degrau, consistindo em procedimentos intervencionistas para a dor.

Figura 3: Adaptação da escada analgésica da OMS, baseada na analgesia por degraus. Imagem retirada de Tsai e colaboradores (2024).

A dipirona e o paracetamol são os mais utilizados na prática clínica. Ambos são analgésicos e antipiréticos com eficácias semelhantes e pouca atividade anti-inflamatória e inibitória sobre ciclo-oxigenases tipo 1 (COX-1) e ciclo-oxigenases tipo 2 (COX-2). Apresentam perfis de efeitos colaterais distintos. O paracetamol pode ser hepatotóxico em doses altas, mas é seguro numa dosagem de até 4g/dia. A dipirona por sua vez pode apresentar como efeito adverso a agranulocitose.

Os AINHs estão indicados em casos de dor aguda, nas agudizações de dores crônicas e dores inflamatórias de causas nociceptivas. A recomendação atual é usar a menor dose possível por poucos dias devido ao risco dos efeitos colaterais. Sua ação consiste no bloqueio da síntese de prostaglandinas por inibição das enzimas COX-1, constitutiva, cuja inibição gera efeitos adversos gastrointestinais e a COX-2, induzida nos processos inflamatórios. Quanto menor a seletividade para COX-2, maior o risco de evento adverso gastrointestinal e de sangramentos, e quanto maior, maior a chance de efeito cardiovasculares.

Os opioides podem ser divididos em típicos e atípicos, fracos ou fortes. Os fracos são utilizados em dores agudas de intensidades moderada ou forte, e podem ser utilizados na dor crônica em quadros de exacerbação. Quanto aos fortes, estes têm indicação precisa nas dores agudas de forte intensidade, e eventualmente em casos de difícil controle.

Figura 4: Classificação dos opioides quanto à potência e mecanismo de ação. Imagem retirada de Tsai e colaboradores (2024).

Apesar do receio por parte dos profissionais de saúde, o uso racional de opioides, torna a sua prescrição segura. Titulação adequada, pesquisa do risco de adição e uso pelo menor tempo possível, até que medicações adjuvantes ou tratamento específicos surjam efeito desejado, compõem a boa prática.

Diversos efeitos colaterais são relatados aos opioides, como, constipação, náuseas, vômitos, hiperalgesia, tolerância, abstinência, entre outros. Destas, o primeiro é o que não sofre tolerância, devendo ser abordada de forma profilática.

Existem inúmeros fármacos que atuam como relaxante muscular, tanto de maneira central quanto periférica. Atualmente o carisoprodol e a ciclobenzaprina são os mais prescritos.

Antidepressivos tricíclicos e duais e anticonvulsivantes gabapentinoides

Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, nortriptilina, etc) são considerados fármacos de primeira linha para o tratamento da dor neuropática. O primeiro fármaco pode causar vários efeitos adversos como xerostomia, ganho de peso, retenção urinária, constipação, aumento de pressão ocular, anormalidades na condução cardíaca, sedação e hipotensão ortostática, devendo ser evitado nos idosos. A nortriptilina causa menos efeitos colaterais que a amitriptilina, por isso, deve ser preferida.

Os antidepressivos duais também são considerados fármacos de primeira linha para o tratamento da dor neuropática. A venlafaxina pode causar aumento da pressão arterial e hiponatremia. Abaixo de 150mg/dia funciona como inibidor seletivo da recaptação de serotonina, sendo que tratamento da dor é necessário atingir dose maior. A duloxetina deve ser evitada em paciente com TFG menor que 30mL/min/ 1,73m² e em pacientes com história de glaucoma de ângulo fechado. Os duais são mais seguros que os tricíclicos no tratamento da dor no idoso.

Além desses, os anticonvulsivantes gabapentinoides também são úteis no tratamento da dor neuropática. Gabapentina e pregabalina são os fármacos mais utilizados na prática clínica.

A lidocaína tópica é uma medicação de primeira linha no tratamento da for neuropática localizada, como neuralgia pós-herpética e lesão traumática de nervo periférico, onde a falta de efeitos colaterais sistêmicos a torna uma ótima opção. O adesivo, emplastro de lidocaína 5%, deve ser utilizado por 12 horas, por dia, no máximo 3 unidades concomitantes, e por um período entre 2 a 4 semanas para que a resposta seja avaliada. Além do efeito anestésico local, o adesivo fornece proteção contra estimulação mecânica (alodinia dinâmica), que é um problema frequente na dor neuropática. Apresenta grande segurança, pois somente 3% (21 mg/por unidade) da droga contida em cada emplastro sofre absorção sistêmica.

A capsaicina é o composto ativo das pimentas. Seu mecanismo de ação é via ligação a nociceptores na pele e, especificamente, ao receptor TRPV1, que controla o fluxo de íons de sódio e cálcio através da membrana celular. A ligação abre o canal iônico (influxo de íons sódio e cálcio), causando despolarização e produção de potenciais de ação, que geralmente são percebidos como sensações de coceira, formigamento ou queimação. Aplicações repetidas ou altas concentrações dão origem a um efeito duradouro, que tem sido denominado “dessensibilização”.

Os AINH tópicos apresentam um bom potencial de uso na dor aguda e crônica, sendo utilizado como primeira linha de tratamento na osteoartite de mãos e joelhos, com boa segurança para uso por tempo prolongado, devido a baixa absorção sistêmica do produto.

O manejo da dor musculoesquelética exige uma avaliação completa e individualizada do paciente para determinar o tipo de dor e, consequentemente, o tratamento mais adequado. A avaliação deve incluir anamnese detalhada, exame físico e, se necessário, exames complementares.

O tratamento da dor musculoesquelética é multifacetado, combinando diferentes modalidades terapêuticas adaptadas às necessidades específicas de cada paciente. A escada analgésica da OMS serve como guia, iniciando com analgésicos simples e AINH para dores leves, evoluindo para opioides fracos e fortes em dores moderadas e intensas, respectivamente. Procedimentos intervencionistas podem ser considerados em casos de difícil controle.

É essencial o uso racional de opioides, com titulação adequada, avaliação do risco de adição e prescrição pelo menor tempo possível. A atenção aos efeitos colaterais de cada medicação é fundamental, assim como a consideração de tratamentos tópicos para dores localizadas, como lidocaína e capsaicina. A escolha do tratamento deve ser individualizada, considerando a segurança e eficácia para cada paciente.