Doença inflamatória intestinal e sua crescente importância na gastroenterologia

O dia 29 de maio foi escolhido pela Organização Mundial de Gastroenterologia para alertar e sinalizar a população geral em relação a importância da prevenção e do diagnóstico precoce de muitas doenças do trato digestivo.

Maio também é o mês da conscientização sobre as doenças inflamatórias intestinais (DII) e também objetiva alertar a todos para a grande relevância da precocidade diagnóstica e da busca pelo tratamento mais adequado dessas condições.

Nesse texto, daremos atenção especial a esse grupo de doenças que, segundo informações do Ministério da Saúde, impactam a vida de aproximadamente 10 milhões de indivíduos no mundo todo, com a importante consideração de que essas cifras seguem em ascensão.

Embora persista a dúvida com relação a completa compreensão da fisiopatologia das DII, sabe-se que fatores genéticos e possíveis “gatilhos” para o desencadeamento da autoimunidade estão envolvidos nesse complexo e provavelmente multifatorial mecanismo que leva a tantas e tão variadas consequências na vida dos pacientes.

Ultimamente, tem se aceito a ideia de que a microbiota intestinal normal desencadeia uma reação imunológica anormal em indivíduos que apresentam alguma predisposição genética. Essa reação imunológica é caracterizada pela secreção de citocinas inflamatórias, interleucinas e fator de necrose tumoral (TNF), dentre outras.

A DII é um termo genérico que contempla qualquer condição relacionada a inflamação crônica do intestino, mas que pode envolver o trato digestivo “desde a boca ao ânus”.

A doença de Crohn (DC) e a retocolite ulcerativa (RCU) são os protótipos da DII, que se caracteriza pela apresentação de um quadro recidivante ou recorrente, caracterizado pela inflamação crônica em diferentes topografias do trato gastrointestinal, resultando em manifestações clínicas diversas, mais frequentemente a diarreia e a dor abdominal.

Embora essas duas doenças se assemelhem sob vários aspectos, é possível diferenciá-las na grande maioria dos casos, não sendo possível a determinação dessa distinção em aproximadamente 10% dos casos de colite, situação para a qual designou-se o termo “colite indeterminada”.

Cuidado importante deve ser tomado quando da investigação para que não haja precocidade na determinação da doença e eventual confusão com possíveis diagnósticos diferenciais, sobretudo com doenças funcionais como a Síndrome do Intestino Irritável (SII) e intolerâncias alimentares, condições bastante frequentes e que ganharam ainda mais importância nas últimas décadas. É bem verdade que existem elementos clínicos, laboratoriais, endoscópicos e de imagem que auxiliam bastante nessa diferenciação.

Indivíduos de todas as faixas etárias podem ser acometidos pelas DII, mas em geral, a doença tem início antes dos 30 anos, podendo apresentar um outro pico em faixas etárias mais tardias (50 a 70 anos), não havendo grande predileção por um gênero em relação ao outro. Familiares de 1º grau de portadores de DII apresentam risco consideravelmente maior de ter a doença (até 20 vezes), com diversas mutações genéticas tendo sido identificadas nos últimos anos.

Na busca de fatores ou fenômenos que possam sinalizar para uma maior chance de desenvolvimento da doença, a literatura médica tem citado uma possível relação do tabagismo com o surgimento e agudização da DC, e possível redução do risco de RCU. Tal como ocorre para outras patologias, os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) parecem exacerbar os sintomas relacionados às DII, e sugere-se que o uso frequente de antibióticos nas faixas etárias mais precoces da vida poderia associar-se a um maior risco de desenvolvimento dessas doenças.

Os sintomas das DII são semelhantes aos de outras afecções do trato gastrointestinal, tais como diarreia e dor abdominal. Mas a persistência do quadro, associado a outras manifestações como sangue ou muco nas fezes (incluindo hematoquezia e enterorragia), sinais sistêmicos como febre, toxemia e perda ponderal progressiva, sinalizam para a possibilidade do diagnóstico de DC ou RCU.

Um quadro de diarreia com duração superior a uma semana, dor abdominal de intensidade variável – que pode levar ao abdome agudo em alguns casos –, sangue nas fezes de maneira contínua ou em crises, com evidentes períodos de remissão (acalmia) e recidiva (retorno) dos sintomas, devem obrigatoriamente fazer o médico pensar no diagnóstico deste grupo de doenças.

A DC costuma se apresentar predominantemente na parte inferior do intestino delgado (íleo) e intestino grosso (cólon), mas pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal (“da boca ao ânus”). Enquanto na RCU, há comprometimento exclusivamente dos cólons e do reto, com padrões múltiplos de apresentação clínica e endoscópica. É possível inferir que as DII estejam entre as doenças com maior polimorfismo de apresentação em nosso meio.

Uma forte suspeita clínica costuma levar à solicitação de exames laboratoriais, de imagem e endoscópicos. Sinais laboratoriais inespecíficos tais como anemia, leucocitose e elevação de marcadores inflamatórios (PCR, VHS) são achados que ajudam na definição. Exames mais específicos como os anticorpos ASCA e ANCA podem auxiliar no diagnóstico da DII e na sua diferenciação (DC ou RCU).

A calprotectina fecal é um marcador de inflamação, também exercendo um papel relevante não somente no diagnóstico, como também no seguimento e na avaliação evolutiva desses pacientes.

A Tomografia Computadorizada (TC) do abdome e pelve, ao demonstrar espessamento colônico e alguns outros achados de eventuais complicações, ajuda na elucidação diagnóstica e na determinação da topografia do trato gastrointestinal acometida pela doença.

Mas sem dúvida alguma, a retossigmoidoscopia e, principalmente, a colonoscopia, são fundamentais para a definição diagnóstica, haja vista a possibilidade de realização de biópsia das lesões encontradas e sua análise histopatológica. É através da colonoscopia que se determina com exatidão a extensão da doença e até mesmo a visualização de outros eventuais achados importantes, como pólipos e até mesmo lesões suspeitas de malignidade.

Outra questão importante, é que, embora recebam a nomenclatura de doenças inflamatórias intestinais (DII), a DC e a RCU podem acometer outros órgãos, estando a maior parte dos casos de manifestações extraintestinais associadas à essas doenças. Essas condições podem se apresentar de maneiras distintas e podem, inclusive, ter um papel muito importante na fase de investigação diagnóstica. Alguns sinais ou sintomas simultâneos ao quadro gastrointestinal podem reiterar a possibilidade do seu diagnóstico. É citado que aproximadamente 30% dos pacientes internados com DII apresente alguma das condições a seguir.

Uma artrite migratória e que acomete grandes articulações, o eritema nodoso, as aftas (estomatite aftosa) e até mesmo a episclerite (inflamação no olho) podem acompanhar as agudizações/recorrências das manifestações gastrointestinais.

Para um determinado subgrupo de pacientes, essas manifestações extraintestinais podem aparecer isoladamente e previamente às manifestações mais evidentes e típicas do trato gastrointestinal, mas estão evidentemente relacionadas às DII, tais como a sacroileíte (inflamação na articulação sacroilíaca), a uveíte (inflamação nos olhos) o pioderma gangrenoso (lesão grave na pele), a espondilite anquilosante (“coluna em bambu”) e a colangite esclerosante primária (CEP); esta última, que pode levar a cirrose, e curiosamente, pode se manifestar anos antes da DII.

Mais associada à DC severa do intestino delgado está a síndrome de má absorção, incluindo as amplas cirurgias de ressecção do íleo, podendo levar à deficiências de vitaminas e minerais, e suas conhecidas consequências.

Apesar de não haver “cura” para as DII, é possível (e desejável) que se reduza o estado inflamatório do intestino, não somente com o uso de medicamentos específicos para o amplo espectro de manifestações dessas doenças, como também pela proposta de mudanças de hábito alimentares e de vida, em geral.

As diferentes fases em que os diagnósticos são estabelecidos são responsáveis pela extensa lista de modalidades de tratamento e classes de fármacos a serem utilizados, não estando no escopo dessa publicação determinar as muitas especificidades sobre o assunto. Mas, em resumo, a imunossupressão é a “chave do tratamento”, haja vista o caráter de autoimunidade dessas doenças. São utilizados desde corticosteroides e antibióticos, até o ácido 5-aminossalicílico (ASA), fármacos imunomoduladores, agentes biológicos – como fármacos anti-citocinas (uns dos medicamentos mais estudados na da medicina contemporânea) - inibidores das JAK (Janus Associated Kinases), por exemplo e muitos sintomáticos de uso rotineiro.

Essa grande evolução da terapia das DII nas últimas décadas trouxe novos horizontes no controle dos sintomas dos pacientes portadores de DC e de RCU. O uso de fármacos imunobiológicos revolucionou a terapia, na medida em que permitiu respostas clínicas e endoscópicas mais eficazes e duradouras. Com eles, “vieram” efeitos adversos variados e que demandam conhecimento e experiência no seu manejo por parte do médico. Entretanto, sua aplicabilidade, tal como para algumas outras importantes doenças de caráter auto-imune, como a artrite reumatoide (AR), o lúpus eritematoso sistêmico (LES) e a psoríase, são um importante marco na história dessas doenças.

O controle das situações de estresse, dietas específicas e um intenso cuidado com medicamentos (especialmente AINEs) são muito importantes no tratamento das DII.

Por serem doenças que cursam com muitas situações de natureza social, além do impacto emocional e psíquico nos pacientes, existem muitos grupos de pacientes que se auxiliam e trocam experiências sobre DC e RCU.

Uma equipe multiprofissional em saúde que contemple, além do gastroenterologista, um(a) nutricionista, psicólogo e assistente social é de grande relevância. Outros médicos especialistas como o proctologista, dermatologista e reumatologista, costumam ser frequentemente demandados para avaliar um subgrupo representativo de pacientes.

Grupos de estudo e troca de experiências voltados especificamente para as DII também surgiram em todo o mundo, dada a importância crescente desse tema, das peculiaridades relacionadas à sua abordagem e das constantes inovações sobre o seu tratamento, conforme citado acima.

Que o avanço no conhecimento sobre essas doenças permita a constante melhoria na abordagem desse importante e crescente grupo de pacientes na Gastroenterologia.