Diverticulitis: una enfermedad frecuente y costosa

La diverticulosis se define por la presencia de múltiples evaginaciones (divertículos) que se originan en la luz intestinal. La diverticulitis es la inflamación de los divertículos.

Aproximadamente, del 1 % al 4 % de los pacientes con diverticulosis desarrollan diverticulitis aguda. Entre el 15 % y el 30 % que desarrollan diverticulitis aguda experimentan recurrencia.

Los divertículos colónicos son falsos (afectan únicamente la capa mucosa y muscular del colon). Un divertículo verdadero incluye las 4 capas de la pared intestinal.

Los divertículos se desarrollan en lugares de debilidad de la pared del colon, donde los vasos rectos, una red de capilares, penetran en la capa muscular circular del colon para irrigar la mucosa colónica. El colon sigmoide es el sitio más frecuente de enfermedad diverticular debido a su menor diámetro.

Aunque la fisiopatología de la diverticulitis no se comprende completamente, existen varias hipótesis posibles:

a) la materia fecal puede quedar atrapada en los divertículos, transportando la microbiota fecal a la lámina propia dando lugar a inflamación mucosa aguda en el vértice del divertículo;

b) una microperforación en el fondo diverticular debido al aumento de la presión intraluminal por la obstrucción del divertículo puede estimular una respuesta inflamatoria y diverticulitis;

c) la diverticulitis puede comenzar por cambios en la composición y función del microbioma intestinal, como la disminución de los ácidos grasos de cadena corta en el colon, aumento del microbioma colónico patógeno invasivo, como la familia Enterobacteriaceae de bacterias gramnegativas y alteración de los ácidos biliares, provocando alteraciones adversas en la barrera mucosa y la función inmunitaria, con la consiguiente inflamación de la mucosa.

Un estudio danés identificó que las variantes genéticas ARHGAP15, COLQ y FAM155A estaban asociadas con la enfermedad diverticular y están asociadas con la función neuromuscular colónica y las propiedades tisulares.

La estructura de las fibras de colágeno puede influir en el desarrollo de la enfermedad diverticular. Los trastornos hereditarios del tejido conectivo (riñones poliquísticos autosómicos dominantes, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos) se asocian con mayor prevalencia de divertículos colónicos.

La prevalencia de diverticulosis es similar en ambos sexos. El 65 % presenta divertículos limitados al colon sigmoide, el 25 % al colon sigmoide y otras localizaciones del colon, y el 4 % en el colon proximal al colon sigmoide. 

Las tasas de hospitalización por diverticulitis están aumentando debido al incremento desproporcionadamente mayor en la prevalencia de diverticulitis en personas <50 años. La hospitalización está aumentando particularmente entre los hombres con diverticulitis complicada que la requieren. 

Un índice de masa corporal (IMC) ≥30 se ha asociado con diverticulitis. No hay evidencia de que el consumo de carne roja, alcohol, tabaquismo, una microbiota intestinal específica o el consumo de semillas y frutos secos se asocien con el desarrollo de divertículos.

Tampoco se ha demostrado definitivamente la existencia de una intervención o un comportamiento que prevengan los divertículos o la diverticulitis. Sin embargo, la actividad física podría estar asociada con menor tasa de enfermedad diverticular.

La diverticulitis se clasifica como no complicada y complicada. Aproximadamente, el 85 % de las personas con diverticulitis aguda presentan diverticulitis no complicada (ausencia de abscesos, estenosis, perforación o formación de fístulas).

La diverticulitis no complicada se define por una inflamación diverticular localizada sin manifestaciones extra colónicas. La perforación contenida se caracteriza por una perforación intestinal aislada por epiplón e intestinos, y aislada del resto de la cavidad peritoneal. La perforación libre se define por una perforación con flujo de heces libre hacia la cavidad peritoneal.

La diverticulitis complicada se produce cuando la diverticulitis no complicada progresa e incluye flemón, abscesos, fístulas a órganos adyacentes o estenosis intestinales que obstruyen el intestino grueso. La clasificación de Hinchey modificada, que puede utilizarse para clasificar la diverticulitis y guiar la selección del tratamiento, consta de 5 etapas:

• 0: inflamación localizada en el colon.
• I: formación de abscesos localizados.
• II: abscesos más grandes o distantes.
• III: peritonitis purulenta.
• IV: peritonitis fecal.

En la exploración física se halla dolor a la palpación en el cuadrante inferior izquierdo con defensa localizada. La diverticulitis complicada con perforación es una emergencia médica. Se caracteriza por defensa abdominal y signos de shock. En aproximadamente el 20 % de los pacientes con diverticulitis complicada se puede palpar una masa en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, provocada por un colon sigmoide engrosado con un flemón o absceso, rodeado de epiplón e intestino delgado.

Las pruebas de laboratorio para evaluar un posible diagnóstico de diverticulitis aguda incluyen hemograma completo con fórmula leucocitaria y hemocultivos. Casi el 55 % de los pacientes febriles con diverticulitis aguda presenta leucocitosis.

La prueba recomendada para diagnosticar la diverticulitis aguda es la tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis con contraste yodado intravenoso. Su sensibilidad es del 98 % al 99 % y la especificidad del 99 % al 100 %.

La TC de la diverticulitis aguda no complicada muestra inflamación de la grasa pericólica alrededor del colon inflamado, múltiples divertículos y engrosamiento de la pared colónica. La TC de la diverticulitis aguda complicada se caracteriza por absceso peridiverticular, obstrucción colónica, perforación, fístula, líquido extraluminal o aire libre.

La ecografía abdominal tiene 77 % a 98 % de sensibilidad y 80 % a 99 % de especificidad para diagnosticar la diverticulitis aguda. La ecografía en el punto de atención, una tecnología de ecografía portátil, puede ser útil para el diagnóstico inicial de diverticulitis y permite la evaluación rápida y el inicio acelerado de la atención y el tratamiento y puede ser realizada por médicos de urgencias.

La resonancia magnética (RM) tiene una sensibilidad del 86 % al 94 % y una especificidad del 88 % al 92 % para la diverticulitis aguda, comparada con la TC. La RM es útil para evaluar a pacientes embarazadas, pues se evita la exposición a la radiación de las TC y detecta y caracteriza a las fístulas asociadas con diverticulitis.

No se debe utilizar enema de contraste para evaluar a pacientes con posible diverticulitis aguda, ya que puede causar perforación colónica. Las radiografías simples tienen una utilidad limitada para diagnosticar diverticulitis. Sin embargo, una serie de radiografías abdominales simples con radiografías en decúbito supino y en bipedestación puede identificar obstrucción intestinal, íleo o aire libre, lo que indica una víscera perforada.

No se debe utilizar colonoscopia para diagnosticar diverticulitis aguda, ya que aumenta el riesgo de perforación colónica. Según las guías de la American Gastrointestinal Association (AGA), la decisión de realizar una colonoscopia después de un episodio de diverticulitis debe basarse en los antecedentes del paciente, la adherencia actual a las pruebas de detección del cáncer colorrectal y la gravedad de la enfermedad.

En pacientes con diverticulitis no complicada, no siempre se requiere una colonoscopia de seguimiento, pero debe ser realizada si el paciente tiene que someterse a una prueba de detección de cáncer colorrectal.

Se recomienda la colonoscopia para evaluar la presencia de cáncer de colon después de un episodio de diverticulitis complicada tratada de forma conservadora, ya que los cánceres de colon perforados pueden tener una presentación similar a la diverticulitis aguda. En pacientes que requieren una colonoscopia después de una diverticulitis, esta debe realizarse de 6 a 8 semanas después de la resolución de los síntomas.

⮕ Diverticulitis no complicada

Los objetivos terapéuticos son mejorar los síntomas y prevenir las recurrencias y complicaciones. El manejo estándar incluye el tratamiento con antibióticos.

Sin embargo, para pacientes inmunocompetentes sin síntomas sistémicos (fiebre y escalofríos), lo adecuado es la observación sin antibióticos. Un estudio cuyo objetivo fue ver si el tratamiento sintomático (ibuprofeno y acetaminofén) no era inferior al de antibióticos (amoxicilina/clavulánico) para evitar hospitalizaciones mostró que las tasas de hospitalización fueron 5,8 % en el grupo con antibióticos y 3,3 % en el grupo sintomático.

Estudios clínicos recientes, como el neerlandés DIABOLO, y una revisión de Cochrane de 2022, respaldan la idea de que el tratamiento con antibióticos (amoxicilina/clavulánico) no es superior al tratamiento de observación y aporte de líquidos para la diverticulitis aguda no complicada.

Aunque los antibióticos no son siempre necesarios, se recomiendan para pacientes con diverticulitis aguda no complicada que presentan factores de riesgo, como comorbilidades (enfermedad renal, cirrosis, diabetes mal controlada), >80 años o están inmunosuprimidos. También están indicados para las embarazadas o aquellos que tienen síntomas graves como fiebre persistente o signos de sepsis.

Para el tratamiento ambulatorio se prescriben antibióticos orales de amplio espectro por 4-7 días. Los pacientes hospitalizados reciben antibióticos intravenosos.

⮕ Manejo del dolor

En el ámbito ambulatorio, el tratamiento de elección para el dolor abdominal leve a moderado es el acetaminofén. Se deben evitar los antiinflamatorios no esteroideos porque pueden aumentar el riesgo de sangrado diverticular.

Para el dolor moderado a intenso se pueden recetar opioides orales durante 3-5 días (desaconsejados hay antecedentes de uso crónico o dependencia de opioides, depresión respiratoria o insuficiencia renal/hepática grave). Los pacientes hospitalizados con diverticulitis pueden recibir tratamiento con opioides orales o intravenosos (morfina, hidromorfona).

Se recomienda el uso concomitante de ablandadores de heces (docusato), medicamentos formadores de masa (psyllium, metilcelulosa), para pacientes que requieren analgesia opioide.

⮕ Diverticulitis recurrente

Se comprobó que el riesgo de recurrencia tras un episodio de diverticulitis aguda es del 13 % al 23 % en pacientes con diverticulitis no complicada y hasta del 40 % en pacientes con diverticulitis complicada.

⮕ Diverticulitis complicada

El 12 % al 15 % de los pacientes presenta diverticulitis aguda complicada y el 15 % al 20 % de ellos desarrollan un flemón o absceso causado por la perforación colónica. El tratamiento no quirúrgico inicial de la diverticulitis complicada con absceso incluye antibióticos o drenaje percutáneo del absceso diverticular curando ambos a casi el 80 % de los pacientes.

El drenaje percutáneo reduce la recurrencia del absceso. Es el tratamiento estándar para los abscesos diverticulares, pero cuando el drenaje es difícil o puede lesionar órganos adyacentes, la terapia antibiótica es una alternativa.

Los antibióticos intravenosos para el absceso diverticular son piperacilina/tazobactam o ciprofloxacina más metronidazol, pero si el absceso es >4 cm, las tasas de fracaso terapéutico son mayores (25 % a 28 %).

El fracaso se asocia a la falta de mejoría del estado clínico en las 48 horas posteriores a la intervención percutánea o la administración de antibióticos intravenosos de amplio espectro y es indicación de cirugía urgente. Se requiere la colectomía electiva 4-6 semanas después del tratamiento no quirúrgico exitoso del absceso diverticular por el riesgo de recurrencias complicadas, como estenosis, obstrucción intestinal o formación de fístulas.

Los pacientes que no mejoran o empeoran con antibióticos y tratamiento del dolor, y aquellos con peritonitis difusa purulenta o feculenta o shock séptico, deben someterse a cirugía urgente o de emergencia.

El tratamiento quirúrgico de la enfermedad diverticular consiste en extirpar el segmento colónico enfermo y reparar el colon discontinuo resultante, creando una colostomía terminal o una anastomosis primaria. El procedimiento de Hartmann permite la resección del colon enfermo con exteriorización del colon proximal a través de la pared abdominal (colostomía terminal) y el cierre del recto.

La anastomosis primaria consiste en la reconexión del intestino proximal y distal tras la resección intestinal, para lograr la continuidad intestinal. La ileostomía de derivación exterioriza el íleon, proximal a la anastomosis primaria, para desviar el flujo fecal de la anastomosis en proceso de cicatrización y disminuir las complicaciones sépticas asociadas a la fuga anastomótica.

Alrededor del 3,6 % de las obstrucciones del intestino grueso se deben a diverticulitis recurrente. En estos casos está indicada la resección colónica, pero la dilatación colónica proximal puede impedir la anastomosis primaria durante la cirugía. No se recomienda la colocación rutinaria de stents colónicos para la estenosis colónica benigna. Las fístulas se presentan en aproximadamente el 5 % de los pacientes con diverticulitis aguda en la presentación inicial.