Distintas dosis de bevacizumab para tratar neovascularización coroidal por miopía patológica

La neovascularización coroidal (NVC) es una de las principales causas de pérdida de visión grave en pacientes con miopía patológica. Esta se da en 4 a 11% de los pacientes con miopía elevada, la mayoría de estos pacientes llegan a 20/200 o más en 5 a 10 años del comienzo de la patología.  Bevacizumab intravítreo (BIV) se ha convertido en uno de los tratamientos más utilizados contra la NVC miope y no solo previene la pérdida de agudeza visual, sino que además logra mejorarla.

El intervalo entre dosis y cantidad de inyecciones a utilizar contra la NVC miope sigue siendo materia de discusión. Debido a que el uso de BIV tiene serios riesgos de complicaciones como endoftalmitis bacteriana, desprendimiento de retina y episodios cardiovasculares, la cantidad de inyecciones intravítreo para producir la máxima estabilización de la NVC miope debe minimizarse.

El presente estudio se diseñó para evaluar y comparar retrospectivamente los resultados visuales y anatómicos de dos regímenes distintos de tratamiento con bevacizumab intravítreo.

Pacientes y métodos:
31 pacientes con neovascularización coroidal miope, fueron sometidos a tratamiento y evaluados retrospectivamente. 19 ojos se trataron con una sola inyección de bevacizumab + tratamiento a discreción (PRN). El resto de los pacientes recibió una inyección por mes durante tres meses  + PRN. A los 12 meses, se comparó estadísticamente la agudeza visual mejor corregida, logaritmo del ángulo mínimo de recupero de resolución desde línea de base, grado de recurrencia y cantidad de inyecciones necesarias.

Gráfico: Cambios en la agudeza visual mejor corregida (AVMC) después de una sola inyección intravítreo de bevacizumab + PRN (cuadrados negros) y tres inyecciones de a una por mes + PRN (cuadrados blancos)

Agudeza
Visual
Media
logMar

Tiempo desde la primera IBV

No hubo diferencia estadística entre la AVMC de línea de base y final de ambos grupos de tratamiento, en ningún momento. La agudeza visual mejor corregida mejoró significativamente en ambos grupos a los 3, 6 y doce meses de la primera inyección intravítreo de bevacizumab.

El tratamiento con anti-factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) se ha convertido en la principal estrategia terapéutica para tratar NVC miope, varios artículos describen resultados visuales y anatómicos positivos. Sin embargo, se desconoce cual es el régimen de tratamiento que proporciona el mejor efecto terapéutico. El presente estudio se realizó para comparar los dos tipos de regímenes más empleados.

La agudeza visual mejor corregida logMAR y el aumento de dicha agudeza a los doce meses de tratamiento fue similar entre ambos grupos de tratamiento. Además, la investigación indicó que el valor logMAR, longitud axial y duración de los síntomas antes de iniciarse el tratamiento y no el tratamiento en sí, estuvieron asociados al aumento o pérdida de AVMC a los doce meses.

Los resultados obtenidos en el presente estudio fueron similares a los de estudios anteriores.

A pesar de que ningún paciente sufrió complicaciones oculares ni sistémicas relacionadas con BIV, es evidente que el tratamiento con menor cantidad de inyecciones (una inyección + pro re nata) reduce la probabilidad de efectos adversos que pudieran perjudicar la visión o la salud de los pacientes.

El objetivo del tratamiento con bevacizumab intravítreo es reducir los niveles de FCEV en el vítreo, retina y coroides de ojos con NVC miope, con la posterior resolución de la neovascularización. Según un estudio farmacocinético de bevacizumab intravítreo contra DMAE, los niveles de FCEV en vítreo están negativamente correlacionados con la concentración de bevacizumab inyectada. La concentración mínima de bevacizumab para bloquear el FCEV después de BIV (1,25 mg) se estima que se mantiene durante 48 días, por lo tanto el intervalo adecuado entre inyecciones de BIV debería ser de aproximadamente 6 a 7 semanas. Como la cavidad del vítreo en ojos con miopía elevada es, generalmente, más grande debido al largo axial alongado, la farmacocinética de BIV podría ser distinta. El vítreo más grande de ojos con miopía elevada podría requerir intervalos más prolongados para una misma distribución y posterior eliminación. Un estudio reciente demostró que la concentración de FCEV se reduce drásticamente de 103 pg/ml a 18pg/ml a los dos meses de tratamiento con BIV, confirmando que el efecto anti-FCEV del BIV se mantiene por al menos dos meses luego de ser inyectado en ojos con miopía elevada. De esta manera, el intervalo entre inyecciones adicionales de BIV debería ser de más de un mes en el tratamiento de una sola inyección + PRN.

En el grupo que recibió una sola inyección + PRN, 15 ojos (79%) requirieron 1 o 2 inyecciones  para resolver la NVC. O sea, que el FCEV debe haber sido suprimido excesivamente en la mayoría de los ojos que se sometieron a  inyecciones mensuales de BIV, durante tres meses.

Un estudio reciente que midió los cambios en niveles de FCEV en el humor acuoso después de tratamiento BIV contra la oclusión de vena retiniana, demostró que la primera inyección reduce rápidamente el nivel de FCEV por debajo de los niveles fisiológicos. Con las tres inyecciones consecutivas, el nivel de FCEV permanece bajo permanentemente. Dado que el FCEV es importante en muchas condiciones fisiológicas, suprimirlo demasiado con la sobredosis de bevacizumab puede alterar la circulación retiniana y coroidal o provocar toxicidad retiniana a largo plazo. Deberán realizarse nuevas investigaciones para aclarar esta cuestión.

Por lo tanto, una sola inyección de BIV seguida de tratamiento PRN permite lograr un resultado visual similar al tratamiento con tres inyecciones consecutivas mensuales, con menos inyecciones. Futuras investigaciones deberán determinar cual es la seguridad del tratamiento a largo plazo, la eficacia de este régimen y los intervalos óptimos de BIV en ojos con NVC miope.

Conclusiones:
El tratamiento de una sola inyección seguido de tratamiento de acuerdo a las necesidades de cada ojo en cuanto a la neovascularización coroidal logra efectos similares en la agudeza visual, a los 12 meses, con menor cantidad de inyecciones intravítreo que el otro régimen investigado.

Síntesis y traducción:Dr. Martín Mocorrea, Médico oftalmólogo

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