Disfunção neurogênica do trato urinário inferior em adultos

> Introdução

O termo disfunção neurogênica do trato urinário inferior (DNTUI) refere-se à função anormal da bexiga, colo da bexiga e/ou seus esfíncteres relacionada a um distúrbio neurológico. Terminologia anterior usada para descrever essa condição era "bexiga neurogênica", no entanto, com a compreensão de que este não é apenas um problema confinado à bexiga, o DNTUI é a forma preferida de descrever os vários problemas de esvaziamento observados em pacientes com distúrbios neurológicos.

Além dos sintomas do trato urinário inferior (STUI), como incontinência e retenção urinária, os pacientes com STUI podem apresentar infecção recorrente do trato urinário (ITU) e disreflexia autonômica (DA).

Condições não urinárias, como disfunção sexual, infertilidade e disfunção intestinal, também são comuns em pacientes com DNTUI, mas estiveram no escopo do Guia. Por último, este guia foi destinado a pacientes adultos com a doença, excluindo os casos pediátricos.

> Objetivo

O médico que trata de pacientes com disfunção neurogênica do trato urinário inferior precisa equilibrar uma variedade de fatores ao tomar decisões de tratamento. Além dos sintomas urológicos e achados urodinâmicos do paciente, outros problemas que podem influenciar as opções de gerenciamento do trato urinário inferior incluem cognição, função da mão, tipo de doença neurológica, mobilidade, função/gerenciamento do intestino e suporte social e do cuidador.

Este guia permitiu que o médico compreendesse as opções disponíveis para tratar os pacientes, entendesse os achados que podem ser vistos no DNTUI e avaliasse quais opções são melhores para cada paciente individual. Isso permitiu que as decisões sejam tomadas com o paciente, de forma compartilhada, para que a qualidade de vida do paciente seja otimizada no que diz respeito ao manejo da bexiga.

> Materiais e métodos

Uma busca abrangente por estudos avaliando pacientes submetidos à avaliação, vigilância, manejo ou acompanhamento de DNTUI foi realizada de janeiro de 2001 a outubro de 2017 e foi refeita em fevereiro de 2021 para capturar a literatura mais recente. A busca principal retornou 20.496 citações únicas. Após a tela de título e resumo, foram obtidos os textos completos de 3.036 trabalhos.

Durante a revisão do texto completo, os estudos foram excluídos principalmente por não atenderem aos critérios PICO. Cento e oito e quatro estudos da literatura primária preencheram os critérios de inclusão e foram incluídos na base de evidências.

> Resultados

• Na avaliação inicial, os médicos devem identificar os pacientes como: a) de baixo risco e b) de risco desconhecido, que exigirá avaliação adicional para permitir a estratificação de risco completa.

• Na avaliação inicial, os pacientes com DNTUI devem ser submetidos a uma história detalhada, exame físico e análise da urina.

• Na avaliação inicial, pacientes com DNTUI que urinam espontaneamente devem ser submetidos à medição residual.

• Na avaliação inicial, estudos opcionais em pacientes com DNTUI incluem um diário miccional/ cateterização, pad test e e urofluxo não invasivo.

• Na avaliação inicial, em pacientes com DNTUI de baixo risco, o clínico não deve obter rotineiramente imagens do trato superior ou avaliação da função renal. Caso o paciente seja de risco desconhecido, o médico deve obter os exames.

• Em paciente com evento neurológico agudo resultando em DNTUI, o médico deve realizar a estratificação de risco assim que a condição neurológica se estabilizar.

• Os clínicos não devem realizar cistoscopia de rotina no início avaliação do paciente DNTUI.

• Durante os exames urodinâmicos e/ou procedimentos cistoscópicos, os médicos devem monitorar hemodinamicamente o DNTUI em pacientes em risco de disreflexia autonômica.

• Para o paciente DNTUI que desenvolve disreflexia autonômica durante o exame urodinâmico e/ou procedimentos cistoscópicos, os médicos devem encerrar o estudo, drenar imediatamente a bexiga e continuar a monitorização hemodinâmica.

• Para o paciente DNTUI com disreflexia autonômica em curso após a drenagem da bexiga, os médicos devem iniciar o tratamento farmacológico e/ou escalar cuidados.

• O clínico deve educar os pacientes com DNTUI sobre os sinais e sintomas que justificariam a avaliação.

• Em pacientes de baixo risco com sinais e sintomas urinários estáveis ​, o médico não deve obter imagens de vigilância do trato superior, avaliação da função renal ou urodinâmica multicanal.

• Em pacientes de risco moderado e sinais e sintomas urinários estáveis, o clínico deve avaliar paciente com: a) histórico, exame físico e avaliação de sintomas; b) avaliação anual da função renal e c) imagem do trato superior a cada 1-2 anos.

• Em pacientes de alto risco e sinais e sintomas urinários estáveis, o clínico deve avaliar paciente com: a) histórico, exame físico e avaliação de sintomas; b) avaliação anual da função renal; c) imagem do trato superior a cada 1-2 anos e estudos de urodinâmica multicanal, com ou sem fluoroscopia.

• Em pacientes de baixo risco que apresentam novos sinais, sintomas ou complicações, por exemplo, disreflexia autonômica ou infecção no trato urinário) e/ou deterioração da função do trato renal superior, o médico deve reavaliar o paciente.

• Em pacientes de risco moderado ou alto que experimentam uma mudança nos sinais e sintomas, novas complicações, por exemplo, disreflexia autonômica ou infecções do trato urinário, ou deterioração do trato ou da função renal, o clínico pode realizar urodinâmica multicanal.

• No paciente com hematúria concomitante, infecções do trato urinário recorrentes ou suspeita de doenças anatômicas (por exemplo, estenoses), os médicos devem realizar a cistoscopia.

• Em pacientes com DNTUI com ou sem cateter permanente crônico, os médicos não devem realizar triagem/cistoscopia de vigilância.

• Em pacientes DNTUI com cateteres permanentes, os médicos devem realizar exame físico de intervalo do cateter e do local do cateter (suprapúbico ou uretral).

• Em DNTUI pacientes com cateteres internos que estão em risco para cálculos do trato urinário (por exemplo, pacientes com lesão da medula espinhal, infecção recorrente do trato urinário, imobilização, hipercalciúria), os médicos devem realizar imagens do trato urinário a cada 1-2 anos.

• Em pacientes com DNTUI assintomáticos, os médicos não devem realizar testes de vigilância/ triagem de urina, incluindo cultura de urina.

• Clínicos não deve tratar bacteriúria assintomática em pacientes com DNTUI.

• Em pacientes com DNTUI com sinais e sintomas sugestivos de uma infecção do trato urinário, os médicos devem obter um exame de urina e cultura de urina.

• Em pacientes com DNTUI com infecção febril do trato urinário, os médicos devem solicitar imagens do trato superior se: a) paciente não responder adequadamente à terapia com antibióticos ou b) o paciente é de risco moderado ou alto e está com imagens de rotina do trato superior atualizados, independentemente de sua resposta à terapia.

• Em pacientes com suspeita de infecção do trato urinário e um cateter, o médico deve obter a amostra de cultura de urina após mudar o cateter e depois de permitir oacúmulo de urina ao conectar o cateter. A urina não deve ser obtida da bolsa de coleta.

• Em pacientes com infecções recorrentes do trato urinário, os médicos devem avaliar o trato urinário inferior com imagens e cistoscopia. Caso a avaliação de normal, os médicos devem realizar a avaliação urodinâmica.

• Em pacientes DNTUI que administram sua bexiga com um cateter, os médicos não devem usar profilaxia antibiótica diária para prevenir infecção do trato urinário.

> Conclusão

Pacientes com disfunção neurogênica do trato urinário inferior devem ser estratificados por risco como risco baixo, moderado, alto ou desconhecido. Após o diagnóstico e a estratificação, os pacientes devem ser monitorados de acordo com seu nível de risco em intervalos regulares. Os pacientes que apresentam sinais e sintomas novos ou que pioram devem ser reavaliados e a estratificação de risco repetida.