Disbiose microbiana do intestino delgado (DMID)

 O conceito tradicional de supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO) vem sendo expandido a partir de evidências que demonstraram que, além das bactérias, arqueias e fungos também podem contribuir para a desregulação da microbiota intestinal. Com isso, o quadro passa a ser melhor definido como disbiose microbiana do intestino delgado (DMID), uma vez que o tipo de microrganismo envolvido influencia as manifestações clínicas mais do que sua quantidade absoluta.

A DMID produz metabólitos e toxinas que danificam a mucosa intestinal, resultando em alterações estruturais que podem causar enteropatia perdedora de proteínas, má absorção de carboidratos e comprometimento da digestão e absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis. O excesso microbiano também compete por nutrientes, como vitamina B12, e interfere na motilidade e secreção intestinal, contribuindo para sintomas como distensão, dor abdominal e diarreia.

Diante disso, a revisão de Damianos e colaboradores (2026) analisou de forma abrangente como diferentes mecanismos fisiopatológicos e efeitos de medicamentos podem perturbar essa homeostase e levar ao desenvolvimento de DMID em diversos cenários clínicos.

O diagnóstico padrão‑ouro é a cultura de aspirado duodenal ou jejunal, mas seu uso é limitado por ser invasivo, caro, sujeito a contaminação e incapaz de identificar arqueias. Por isso, testes respiratórios de hidrogênio e metano são os mais utilizados, embora sua precisão varie conforme trânsito intestinal, dieta, uso de medicamentos e qualidade do equipamento. O hidrogênio sulfeto é um biomarcador emergente, mas ainda controverso.

Como a DMID é secundária a distúrbios estruturais ou de homeostase microbiana, a recorrência é frequente quando a causa não é corrigida. Estudos mostraram retorno progressivo após rifaximina, especialmente em pacientes mais velhos, com apendicectomia prévia ou uso crônico de inibidores da bomba de prótons (IBP).

A DMID pode surgir a partir de falhas em diferentes mecanismos envolvidos na proteção do intestino delgado. A redução do ácido gástrico, seja por IBPs, gastrite atrófica, infecção por H. pylori ou cirurgias gástricas, diminui a capacidade antimicrobiana do estômago e permite que microrganismos ingeridos alcancem e se estabeleçam no intestino delgado.

Na pancreatite crônica, a insuficiência exócrina, o pH inadequado no duodeno, a redução da motilidade, a inflamação local e o uso de opioides contribuem conjuntamente para um ambiente favorável ao supercrescimento microbiano.

Além disso, diabetes e cirurgias abdominais prévias também aumentam o risco.

Alterações no metabolismo dos ácidos biliares, com desconjugação excessiva pela microbiota, prejudicam a formação de micelas e levam à má absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis, além de contribuírem para diarreia por má absorção biliar.

Já nos distúrbios de motilidade, condições como esclerose sistêmica, pseudo‑obstrução intestinal, estenoses, diverticulose e alças cegas cirúrgicas criam zonas de estase luminal que facilitam a proliferação microbiana e aumentam o risco de deficiências nutricionais, como B12 e vitaminas lipossolúveis.

Constipação e trânsito lento favorecem o supercrescimento de arqueias produtoras de metano (M. smithii), contribuindo para supercrescimento metanogênico. A incompetência ou ressecção da válvula ileocecal permite refluxo de microbiota colônica para o intestino delgado, aumentando o risco de DMID.

Cirurgias intestinais, especialmente ileocecal, apresentam alta prevalência de DMID. Na síndrome do intestino irritável (SII), há associação entre metano em SII‑C, hidrogênio/H₂S em SII‑D, maior resposta a antibióticos em testes positivos e presença de bactérias disruptoras, indicando que a DMID representa um subgrupo específico da síndrome.

Alterações da barreira e da resposta imune, como na doença inflamatória intestinal, doença celíaca, imunodeficiências e HIV, aumentam o risco de DMID por maior permeabilidade, inflamação e perda de defesa local. Ademais, cirurgias intestinais e deficiência de IgA agravam esse risco.

Opioides, anticolinérgicos, agonistas de GLP‑1 e IBPs reduzem o trânsito ou acidez e aumentam o risco de DMID.

Procinéticos são alternativa eficaz para reduzir testes positivos e melhorar sintomas, com evidências em condições como IBP crônico, esclerose sistêmica, cirrose, SII e HIV.

Várias doenças inflamatórias imunomediadas e neurodegenerativas, como esclerose múltipla, artrite reumatoide, lúpus, rosácea, espondiloartrites, colangite biliar primária, doença de Behçet, endometriose, autismo e fibromialgia, têm sido associadas à DMID, muitas vezes com maior gravidade clínica.

Na doença de Parkinson, a presença da disbiose relaciona-se a piora dos sintomas gastrointestinais e motores, maior flutuação da resposta à levodopa e escores motores mais elevados.

A síndrome da autofermentação é um subtipo raro de DMID, no qual microrganismos fermentam carboidratos e produzem etanol, levando a sinais de intoxicação alcoólica mesmo sem ingestão de álcool. O diagnóstico baseia‑se em etanol sanguíneo persistentemente elevado e confirmação por teste com carboidratos ou cultura intestinal mostrando espécies produtoras de etanol, como Candida, Saccharomyces e Klebsiella.

A condição ocorre em cenários como síndrome do intestino curto, diabetes, cirrose, doença de Crohn e após uso repetido de antibióticos, que favorecem supercrescimento fúngico. Outros fatores de risco incluem hipocloridria, alterações anatômicas, dieta rica em açúcares e estresse. O tratamento envolve restrição de carboidratos e antimicrobianos, e novas abordagens, como probióticos engenheirados e terapias com fagos, estão sendo estudadas.

A DMID é uma causa relevante de sintomas gastrointestinais em diversas condições, surgindo quando mecanismos protetores contra o supercrescimento microbiano, como acidez gástrica, secreções bilipancreáticas, motilidade e integridade da barreira, são comprometidos. Pacientes com fatores de risco e sintomas sugestivos devem ser testados, e tanto o supercrescimento quanto o fator predisponente precisam ser tratados. Pesquisas futuras devem utilizar cápsulas diagnósticas para caracterização microbiana e metabólica, avaliando pacientes antes e após intervenções terapêuticas.

Fonte: Mechanisms and pathophysiology leading to development of small intestinal microbial dysbiosis - The Lancet Gastroenterology & Hepatology