Diretrizes para a disfunção sexual masculina

> Definição e epidemiologia

A disfunção erétil (DE) é definida como a incapacidade persistente de obter e manter uma ereção suficiente para permitir uma atividade sexual satisfatória. Estima-se que aproximadamente 5 a 20% dos homens sofram de DE moderada a severa. Embora esta condição seja benigna, ela afeta significativamente a saúde física e psicológica dos pacientes, impactando de maneira substancial sua qualidade de vida (QoL).

> Diagnóstico e manejo

Manejo básico

O manejo básico da disfunção erétil deve iniciar-se com a avaliação do paciente, que inclui uma história médica e psicosexual detalhada utilizando questionários validados, como o International Index of Erectile Function (IIEF). Durante essa etapa, é importante identificar outras disfunções sexuais, causas comuns de disfunção erétil, fatores de risco reversíveis e avaliar o status psicossocial do paciente.

Em seguida, realiza-se um exame físico focado para detectar deformidades penianas, doenças prostáticas, sinais de hipogonadismo e avaliar o status cardiovascular e neurológico. Por fim, são realizados testes laboratoriais, incluindo a medição da glicose e do perfil lipídico, caso não tenham sido solicitados no último ano, e a dosagem da testosterona total, preferencialmente em amostra colhida pela manhã. Se disponível, é recomendada a avaliação da testosterona biodisponível ou livre, ao invés da testosterona total.

Exames específicos

Algumas circunstâncias podem exigir testes diagnósticos específicos, tais como:

·  pacientes com DE primária (não causada por doença orgânica ou desordem psicogênica);

·  pacientes jovens com história de trauma perineal ou pélvico que podem se beneficiar de uma cirurgia vascular potencialmente curativa;

·  pacientes com deformidades penianas que podem necessitar de procedimento cirúrgico;

·  pacientes com desordens psiquiátricas ou psicossexuais complexas;

·  pacientes com desordens endocrinológicas complexas;

·  exames específicos podem ser indicados por solicitação do paciente ou de sua parceira;

·  por razões médico-legais (implante de prótese peniana, abuso sexual).

Os exames diagnósticos específicos incluem, tumescência e rigidez peniana noturna (NPTR) com Rigiscan®, testes vasculares, testes neurológicos, estudo endocrinológico ou avaliação psicodiagnóstico especializada.

Apenas alguns casos específicos de disfunção erétil têm potencial de cura:

·  DE psicogênica: terapia psicossexual pode ser empregada isolada ou associada a qualquer alternativa terapêutica e tem resultados variáveis;

·  DE arteriogênica pós-traumática em pacientes jovens: a taxa de sucesso com revascularização peniana é de 60 a 70%;

·  DE de origem hormonal: a terapia de reposição de testosterona é efetiva e deve ser utilizada somente após outras causas de falência testicular serem excluídas. Um acompanhamento rigoroso é necessário, incluindo toque retal, antígeno prostático específico e hematócrito, bem como o monitoramento da função hepática e da doença prostática.

> Primeira linha de tratamento

Farmacoterapia oral

Três inibidores potentes e seletivos de PDE5 foram aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos (EMA) para o tratamento da disfunção erétil. Esses medicamentos não são iniciadores da ereção e requerem estimulação sexual para que a ereção ocorra.

Sildenafil: foi o primeiro inibidor de PDE5 disponível no mercado, com sua eficácia manifestando-se entre 30 a 60 minutos após a administração. A dose inicial recomendada é de 50 mg, podendo ser ajustada conforme a resposta do paciente. As taxas de sucesso, definidas como ereções suficientes para penetração, são de 56%, 77% e 84% para homens que tomam 25 mg, 50 mg e 100 mg, respectivamente.

Tadalafil: é eficaz a partir de 30 minutos após a administração, atingindo seu pico de eficácia em cerca de 2 horas. A dose inicial recomendada é de 10 mg, podendo ser ajustada conforme a resposta do paciente e a ocorrência de efeitos colaterais. As taxas de sucesso são de 67% e 81% para homens que utilizam 10 mg e 20 mg, respectivamente.

Vardenafil: é eficaz aproximadamente 30 minutos após a administração. A dose inicial recomendada é de 10 mg, podendo ser ajustada conforme a resposta do paciente e a presença de efeitos adversos. As taxas de sucesso são de 66%, 76% e 80% para homens que utilizam 5 mg, 10 mg e 20 mg, respectivamente.

Os efeitos adversos comuns dos inibidores de PDE5 incluem cefaleia, rubor facial, tontura, dispepsia e congestão nasal. O Sildenafil e o Vardenafil estão associados a anormalidades visuais em menos de 2% dos pacientes, enquanto o Tadalafil está relacionado a dor lombar e mialgia em 6% dos pacientes.

Estudos indicaram que os inibidores de PDE5 podem interagir com alfa-bloqueadores, resultando em hipotensão ortostática. A bula do Sildenafil recomenda que doses de 50 mg e 100 mg (mas não a de 25 mg) devem ser evitadas nas primeiras quatro horas após a administração de alfa-bloqueadores. O uso de Vardenafil com alfa-bloqueadores não é recomendado. O Tadalafil é contraindicado para pacientes que utilizam alfa-bloqueadores, exceto no caso da tamsulosina.

> Segunda linha de tratamento

Para pacientes que não respondem aos medicamentos orais, podem ser administradas injeções intracavernosas. O Alprostadil é a única droga aprovada para tratamento intracavernoso da disfunção erétil. É a monoterapia mais eficaz para este fim, com doses variando de 5 a 40 μg. As taxas de eficácia são de 70%, com relatos de atividade sexual após 94% das injeções. As taxas de satisfação variam de 87 a 93,5% para os pacientes e de 86 a 90,3% para suas parceiras.

As complicações do uso de Alprostadil intracavernoso incluem dor peniana em 50% dos pacientes, ereções prolongadas em 5%, priapismo em 1% e fibrose peniana em 2%. Os pacientes devem ser orientados a procurar seu médico se a ereção persistir por mais de 4 horas, para evitar danos ao tecido cavernoso, que podem resultar em disfunção erétil permanente.

A prostaglandina E1 pode ser administrada intrauretral, como uma pastilha semissólida, em doses e 125 a 1000 μg. A taxa de sucesso clínico é menor do que as injeções intracavernosas, mas aproximadamente 70% dos pacientes ficam satisfeitos com este tratamento. Os efeitos colaterais incluem dor peniana (29 a 41%), tontura (1,9 a 14%) e sangramento uretral (5%).

> Terceira linha de tratamento (próteses penianas)

O implante cirúrgico de próteses penianas pode ser uma opção para pacientes que não respondem aos medicamentos ou que desejam uma solução permanente. Existem dois tipos principais de próteses: maleáveis (semirrígidas) e infláveis (de dois ou três componentes). As complicações incluem falha mecânica, que ocorre em menos de 5% dos casos após cinco anos de acompanhamento com próteses de três componentes, e infecção. Com a antibioticoprofilaxia, a taxa de infecção varia de 2 a 3%, podendo ser reduzida com o uso de implantes impregnados com antibióticos ou com cobertura hidrofílica.

> Definição e epidemiologia

A Sociedade Internacional de Medicina Sexual (ISSM) adotou uma nova definição baseada em evidências para a ejaculação prematura (EP): “é uma disfunção sexual masculina caracterizada pela ejaculação que ocorre geralmente ou sempre antes da penetração vaginal ou até um minuto após, associada à incapacidade de retardar esta ejaculação, gerando consequências pessoais, como incômodo, angústia, frustração e aversão à intimidade sexual”.

A EP pode ser classificada como permanente (primária) ou adquirida (secundária). A primeira é caracterizada pelo início desde a primeira experiência sexual e persiste ao longo da vida. A segunda, por sua vez, é marcada por um início súbito ou gradual após um período de função ejaculatória normal. A prevalência de EP adquirida varia de 20 a 30%, enquanto a EP primária afeta entre 2 a 5% dos homens.

> Diagnóstico

O diagnóstico da ejaculação prematura baseia-se no histórico médico e pessoal do paciente. Esse permite classificar a EP como primária ou adquirida, além de determinar se é situacional, ocorrendo sob circunstâncias específicas, ou permanente. É fundamental prestar atenção a fatores como a duração do tempo até a ejaculação, o grau de estímulo sexual, o impacto na atividade sexual e na qualidade de vida, assim como o uso ou abuso de drogas.

> Tratamento da EP

Antes de iniciar o tratamento, é essencial discutir com o paciente suas expectativas. Diversas técnicas comportamentais têm demonstrado potencial no tratamento e podem ser utilizadas em casos de EP secundária. Na EP primária, a farmacoterapia é a base do tratamento, utilizando inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs) e agentes anestésicos tópicos, que têm mostrado eficácia clínica consistente.

Estratégias comportamentais / psicológicas

As estratégias comportamentais, principalmente, incluem o programa de “stop-start”, desenvolvido por Semans, e a técnica de “squeeze”, proposta por Masters e Johnson. A masturbação antes do ato sexual é outra técnica empregada por muitos jovens. No geral, a taxa de sucesso varia de 50 a 60%, em um acompanhamento de curto espaço de tempo.

Agentes anestésicos tópicos

Creme de lidocaína-prilocaína 5%: aplicado de 20 a 30 minutos antes da relação sexual, em estudos, o creme de lidocaínaprilocaína aumentou significativamente a medida do tempo de latência ejaculatória intravaginal (IELT) medido por cronômetro, quando comparado com placebo.

Creme SS: é um agente anestésico tópico feito com extrato de nove ervas. É aplicado na glande peniana 1h antes e removido imediatamente antes do coito. Em um estudo randomizado, a aplicação do creme SS 0,2g aumentou significativamente o IELT e a satisfação, quando comparado com placebo. Queimação local leve e dor peniana foram relatados em 18,5% dos pacientes.

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRI)

Os SSRI mais utilizados são a paroxetina (20 a 40 mg/dia), sertralina (25 a 200mg/dia) e fluoxetina (10 a 60mg/dia). Espera-se que estas drogas aumentem o IELT de 2,6 até 13,6 vezes. A paroxetina parece ser superior à fluoxetina, clomipramina e sertralina. O retardo ejaculatório parece iniciar alguns dias após o início da droga, mas é mais evidente após 1 a 2 semanas e pode ser mantido por vários anos. Os principais efeitos colaterais são: fadiga, sonolência, bocejos, náusea, vômitos, boca seca e sudorese, que melhoram após 2 a 3 semanas.

Dapoxetina é um potente SSRI que foi desenvolvido para tratamento sob demanda específico para EP. A análise de dois estudos randomizados usando dapoxetina 30 e 60mg demonstrou melhora do IELT, quando comparado com placebo. Melhora do controle ejaculatório foi relatado em 51 e 58% dos pacientes que usaram 30 e 60mg, respectivamente. Os efeitos colaterais mais comuns foram náusea, diarreia, cefaleia e tontura.

A dapoxetina é a primeira e única droga aprovada para esta indicação.

Este texto resumido está baseado nas recomendações da EAU (ISBN 978-90- 79754-96-0), disponíveis aos membros da Associação Europeia de Urologia no seu website, http://www.uroweb.org.