Diretriz AUA/SUFU: Bexiga hiperativa idiopática

Em 2024, houve a atualização da diretriz AUA (American Urological Association) /SUFU (Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction) sobre o diagnóstico e tratamento da Bexiga Hiperativa (Overactive Bladder, OAB). Essa foi fundamentada em uma revisão sistemática contemporânea das evidências sobre a condição em pacientes de todos os gêneros. O foco da diretriz foi na maximização do controle dos sintomas e na qualidade de vida do paciente, por meio de uma tomada de decisão compartilhada, equilibrando benefícios terapêuticos, redução de eventos adversos e minimização da carga da doença.

Diferentemente do modelo tradicional de “terapia em etapas”, no qual o tratamento seguia uma progressão rígida, iniciando com modificação comportamental, passando por terapia do assoalho pélvico, farmacoterapia e, por fim, intervenções avançadas, a nova abordagem de tomada de decisão compartilhada enfatiza um modelo mais flexível e personalizado. Agora, as opções terapêuticas são estruturadas por grau de invasividade (tabela 1), permitindo uma estratégia de tratamento adaptada às preferências do paciente, à gravidade dos sintomas e à tolerância a possíveis efeitos adversos. Isso permite, por exemplo, evitar a farmacoterapia quando não desejada ou necessária, considerando os riscos potenciais dos medicamentos antimuscarínicos.

Tabela 1. Opções de tratamento para bexiga hiperativa. Tabela adaptada de Cameron, A. et al. (2024).

A terapia farmacológica para a OAB tem sido amplamente estudada, mas ainda há questões críticas sem resposta, especialmente no que se refere à abordagem escalonada do tratamento e à necessidade de uma transição mais ágil para terapias avançadas. Muitos operadores de saúde exigem a chamada “terapia escalonada”, na qual os pacientes devem testar e apresentar falha com um ou mais medicamentos antimuscarínicos antes de serem autorizados a acessar tratamentos minimamente invasivos. Essa exigência baseia-se na suposição de que a maioria dos ensaios clínicos de novas terapias inscreve apenas pacientes que não obtiveram resposta adequada ao tratamento farmacológico.

No entanto, há poucas evidências sobre o sucesso das terapias avançadas em pacientes que nunca foram tratados com medicamentos. Essa lacuna precisa ser abordada, pois muitos pacientes não desejam utilizar uma sequência de fármacos potencialmente caros ou com efeitos adversos indesejáveis a longo prazo. Muitos preferem opções não farmacológicas desde o início, mas, devido à falta de alternativas imediatas, acabam descontinuando o acompanhamento, deixando de receber tratamentos mais eficazes e continuando a sofrer com os sintomas da OAB. Diante da falta de evidências robustas, é fundamental adotar uma abordagem centrada no paciente, permitindo uma tomada de decisão compartilhada. Isso significa que os pacientes não devem ser obrigados a testar medicamentos que não pretendem continuar, mas sim ter acesso direto a opções terapêuticas avançadas de acordo com suas preferências e necessidades clínicas.

Uma das questões que a diretriz atual não consegue responder com precisão diz respeito ao tempo necessário para o controle máximo dos sintomas após a administração da farmacoterapia. A maioria dos estudos avalia a resposta do paciente apenas após 12 semanas de tratamento, embora esses medicamentos atinjam concentrações séricas estáveis em poucos dias. Não parece razoável esperar três meses para avaliar a eficácia, especialmente quando longos períodos de incerteza podem gerar frustração e abandono do tratamento. Dessa forma, estudos mais detalhados são essenciais para determinar o momento exato em que a eficácia dos medicamentos atinge seu pico e os efeitos colaterais se estabilizam. Com essas informações, os pacientes poderiam progredir mais rapidamente para outras opções terapêuticas caso o tratamento inicial não fosse eficaz, reduzindo o tempo de sofrimento e melhorando a adesão ao acompanhamento clínico.

Outro aspecto foi a inclusão de pacientes com próstata, reconhecendo que os sintomas da hiperplasia prostática benigna (Benign prostatic hyperplasia, BPH) são comuns nessa população. A diretriz destacou a importância de um diagnóstico preciso e de um tratamento adequado para evitar o subdiagnóstico e o subtratamento nesses pacientes. Além disso, o documento reconheceu a telemedicina como uma ferramenta viável para a avaliação inicial e o acompanhamento de pacientes com BPH, permitindo a coleta remota de dados essenciais, como análise de urina e volume residual pós-miccional em laboratórios locais ou centros de imagem. Essa abordagem melhora o acesso ao atendimento para pacientes em regiões remotas ou com dificuldades de deslocamento.

A diretriz também ampliou o olhar sobre fatores contribuintes não urológicos, como comorbidades médicas, obesidade, constipação e disfunção do assoalho pélvico, reforçando a necessidade de um tratamento multifatorial para otimizar os resultados clínicos. Em resumo, a nova diretriz propôs um modelo de tomada de decisão compartilhada, oferecendo opções terapêuticas que respeitam o estilo de vida e as preferências do paciente, ao mesmo tempo em que otimizam a resposta ao tratamento por meio de intervenções adaptáveis e baseadas em evidências.