Dieta cetogénica y elevación del colesterol LDL: ¿cuándo una aparente mejoría metabólica se convierte en un potencial problema cardiovascular?

Un reciente artículo publicado en Journal of the American College of Cardiology (JACC) aborda esta situación clínica y propone un esquema práctico para evaluar y tratar la hipercolesterolemia inducida por dietas cetogénicas.

El planteo central es relevante: ¿puede considerarse seguro y tranquilizador un paciente con índice de masa corporal (IMC) dentro de parámetros normales, triglicéridos (TG) bajos, cHDL elevado y un cLDL mayor de 250 mg/dL?

La dieta cetogénica, caracterizada por una restricción importante de hidratos de carbono (menos de 50 g diarios) y como consecuencia un elevado aporte de grasas, no produce una respuesta lipídica uniforme y similar en todas las personas.

En personas con obesidad, resistencia a la insulina o diabetes tipo 2, el cLDL puede presentar modificaciones relativamente modestas, mientras que los TG disminuyen y otros indicadores metabólicos mejoran.

Por el contrario, en individuos delgados, con IMC < 25 y metabólicamente “saludables” se han documentado incrementos muy pronunciados del cLDL, incluso superiores a 500 mg/dL, acompañados de elevaciones también extremas de apolipoproteína B (apoB); este fenotipo es similar al observado en las formas más severas de Hipercolesterolemia Familiar, como es la homocigota, con altísimo riesgo cardiovascular aterosclerótico, incluso desde la primera infancia.

Este comportamiento se ha definido y denominado como lean mass hyper-responder (LMHR) o “hiperrespondedores de masa magra”, caracterizado por cLDL extremadamente elevado, cHDL alto y TG bajos.

Sin embargo, la presencia de un perfil metabólico favorable no demuestra que una elevación importante de cLDL y apoB sea inocua desde el punto de vista cardiovascular y deba pasar desapercibida. La exposición acumulada a lipoproteínas aterogénicas constituye un determinante fundamental del riesgo cardiovascular, ya que no solo importa la concentración de cLDL y apoB, sino también el tiempo durante el cual permanecen elevados.

Uno de los argumentos más frecuentemente utilizados para intentar minimizar el significado de esta hipercolesterolemia severa es que las partículas LDL serían predominantemente grandes y, por lo tanto, menos aterogénicas con mayor afinidad por el receptor LDL hepático y menor tendencia a la retención arterial.

Pero debemos remarcar que esta interpretación presenta limitaciones importantes. La concentración de apoB refleja el número de partículas lipoproteicas aterogénicas. En pacientes con hipercolesterolemia marcada inducida por dietas cetogénicas, el aumento del cLDL puede acompañarse de un incremento sustancial de apoB.

Sumado a esto, la experiencia acumulada de décadas en Hipercolesterolemia Familiar demuestra que la presencia de partículas LDL más grandes no garantiza protección frente al desarrollo de aterosclerosis y eventos cardiovasculares.

Por lo tanto, el tamaño de las partículas no debería utilizarse como argumento aislado para desestimar una exposición elevada y sostenida a lipoproteínas aterogénicas.

Los autores comentan los resultados del estudio KETO, que evaluó mediante imágenes coronarias a un grupo reducido de individuos metabólicamente “saludables” que seguían dietas cetogénicas. Estas personas presentaron concentraciones de cLDL aproximadamente 149 mg/dL superiores a las de los controles. No se observaron diferencias significativas en la carga de calcio coronario o placa aterosclerótica en la evaluación transversal.

Sin embargo, estos hallazgos deben interpretarse con cautela; se trata de una población seleccionada, con un tamaño muestral muy reducido y una exposición dietética relativamente limitada, de aproximadamente 4,7 años.

Pero lo más importante es que el artículo señala que el análisis longitudinal a un año del estudio KETO-CTA fue retractado por problemas metodológicos. La retractación fue solicitada por los autores y editores aduciendo errores en la interpretación de las imágenes cardiovasculares.

Por lo tanto, no disponemos de evidencia de calidad metodológica suficiente para afirmar que la hipercolesterolemia severa inducida por dietas cetogénicas sea cardiovascularmente segura; tampoco existen ensayos clínicos con eventos cardiovasculares que permitan cuantificar específicamente el riesgo asociado con este fenotipo, aunque podemos extrapolar cientos de estudios en referencia a la Hipercolesterolemia Familiar y su riesgo aterosclerótico asociado.

Por último, debemos afirmar que la incertidumbre sobre la magnitud del riesgo no equivale a demostrar ausencia de riesgo.

El primer paso consiste en intentar confirmar la relación entre la dieta cetogénica y el aumento del cLDL, comparando los valores previos y posteriores a su implementación.

En segundo lugar debemos descartar causas secundarias de hipercolesterolemia y considerar la posibilidad de Hipercolesterolemia Familiar cuando existan antecedentes clínicos compatibles e historia familiar de hipercolesterolemia severa.

En relación con el tratamiento, los autores proponen una estrategia escalonada:

1. Modificar la composición de grasas. Sustituir grasas saturadas por fuentes monoinsaturadas y poliinsaturadas, priorizando aceite de oliva, frutos secos y pescado. Esta intervención podría reducir el cLDL sin necesariamente abandonar la cetosis.

2. Reintroducir parcialmente carbohidratos. Un consumo de 50–100 g diarios puede ayudar a disminuir el cLDL, aunque claramente puede atenuar el estado y objetivo de cetosis.

3. Evaluar la necesidad de tratamiento farmacológico. Los autores proponen indicar tratamiento ante cLDL ≥190 mg/dL o apoB ≥140 mg/dL, independientemente del riesgo cardiovascular calculado. Esto se desprende de las diferentes guías y recomendaciones internacionalmente utilizadas para el manejo de dislipidemias. Para elevaciones menores, recomiendan individualizar la decisión según el riesgo, la exposición acumulada y otros factores clínicos asociados.

4. Considerar tratamiento combinado. Las estatinas continúan siendo la primera opción farmacológica; sin embargo, la incorporación temprana de ezetimiba puede resultar razonable cuando la reducción obtenida es insuficiente.

Después de cualquier modificación dietética o farmacológica, la recomendación es reevaluar el perfil lipídico, incluyendo apoB, entre las 4 y 12 semanas.

Finalmente y en relación con la conducta terapéutica, los autores enfatizan que, cuando la hipercolesterolemia severa persiste a pesar de las modificaciones dietéticas y del tratamiento farmacológico, o cuando el paciente rechaza ambas intervenciones, debe recomendarse firmemente la suspensión de la dieta cetogénica. Esta recomendación es independiente de los hallazgos en las imágenes cardiovasculares, ya que la ausencia de aterosclerosis detectable no garantiza protección frente a las consecuencias de una exposición prolongada a concentraciones elevadas de lipoproteínas aterogénicas.

La cuantificación del calcio coronario (CAC) y la angiotomografía coronaria pueden contribuir a caracterizar la presencia de aterosclerosis subclínica, en los casos que estén indicados.

Sin embargo, debe evitarse una interpretación tranquilizadora de un CAC de cero, especialmente en individuos jóvenes o con exposición importante a concentraciones elevadas de cLDL, características del fenotipo LMHR. La ausencia de calcificación coronaria no excluye la presencia de placas no calcificadas o blandas, ni permite anticipar las consecuencias de una exposición aterogénica prolongada.

En este contexto, las imágenes para detección de ateromatosis subclínica, no deberían utilizarse para justificar la persistencia de una hipercolesterolemia severa sin intervención, en base a la evidencia recogida de su potencial perjuicio.

La hipercolesterolemia severa asociada con dietas cetogénicas plantea una situación desafiante porque enfrenta dos escenarios del riesgo cardiovascular que no necesariamente evolucionan en la misma dirección: la “aparente” salud metabólica y la exposición desproporcionada a lipoproteínas aterogénicas.

La mejoría del peso, la glucemia o los TG representa un beneficio potencialmente relevante; sin embargo, estos cambios no invalidan la amplia evidencia disponible de que un aumento marcado y persistente del cLDL y apoB puede asociarse con consecuencias cardiovasculares adversas.

El mensaje no debería ser que toda dieta cetogénica y restrictiva en hidratos de carbono es perjudicial, sino que sus beneficios metabólicos no justifican ignorar una hipercolesterolemia significativa y el riesgo asociado.

La evaluación individual y la discusión sobre riesgos y beneficios, la medición de apoB, la modificación de la composición nutricional y el tratamiento hipolipemiante cuando esté indicado constituyen un enfoque clínico razonable ante este fenotipo recientemente descrito.