Diarreia crônica não infecciosa: principais causas e manejo clínico

A diarreia crônica é definida pela presença recorrente de fezes amolecidas ou aquosas, com ou sem aumento da frequência evacuatória, urgência fecal ou incontinência fecal, com duração mínima de quatro semanas. Embora uma ampla variedade de condições possa causar diarreia crônica não infecciosa, a síndrome do intestino irritável com predominância de diarreia (SII‑D) e a diarreia funcional, caracterizada por diarreia crônica na ausência de dor abdominal, são as causas mais comuns.

Nesse contexto, a revisão de Singh e colaboradores (2026) resumiu as estratégias atuais baseadas em evidências para o diagnóstico e tratamento das causas mais frequentes de diarreia crônica não infecciosa em adultos.

A busca foi conduzida nas bases PubMed, Scopus e Cochrane Library entre julho de 2024 e dezembro de 2025, resultando na inclusão de 90 artigos selecionados dentre 238 identificados. Foram priorizadas meta‑análises, revisões sistemáticas, diretrizes clínicas e ensaios clínicos randomizados que abordassem sobre epidemiologia, avaliação, diagnóstico e tratamento da condição.

A diarreia crônica decorre de alterações na digestão, absorção ou secreção de líquidos no trato gastrointestinal. No intestino delgado, as principais causas são a má digestão, como na insuficiência pancreática exócrina e no supercrescimento bacteriano, e a má absorção, observada na doença celíaca e na síndrome do intestino curto, geralmente com sintomas após as refeições. Por outro lado, a diarreia de origem colônica resulta do aumento da secreção ou da redução da absorção de água e eletrólitos, como ocorre na diarreia por ácidos biliares e nas colites inflamatórias. Em situações raras, tumores neuroendócrinos podem causar diarreia secretora persistente, caracterizando-se por ocorrer em jejum ou durante o sono.

A avaliação da diarreia crônica deve incluir caracterização detalhada das fezes, como consistência, frequência, volume e presença de sintomas noturnos, além de fatores agravantes ou de alívio e sintomas associados, como urgência ou incontinência fecal. A presença de esteatorreia sugere doenças do intestino delgado ou insuficiência pancreática exócrina.

O uso de medicamentos, incluindo suplementos com magnésio, fitoterápicos laxativos e fármacos como metformina, colchicina, ipilimumabe/nivolumab e o micofenolato pode estar associado à diarreia. Além disso, antecedentes médicos (como diabetes e esclerose sistêmica), cirúrgicos (procedimentos em intestino delgado ou cólon, colecistectomia) e familiares (doença celíaca e doença inflamatória intestinal) podem fornecer pistas etiológicas importantes.

O exame físico auxilia na identificação da diarreia de transbordamento em pacientes com constipação crônica, na qual fezes líquidas extravasam ao redor de um fecaloma impactado no sigmoide ou no reto, e de manifestações cutâneas indicativas de doenças autoimunes relacionadas, como eritema nodoso ou pioderma gangrenoso na doença inflamatória intestinal e dermatite herpetiforme na doença celíaca.

A investigação laboratorial deve incluir hemograma, avaliação eletrolítica, calprotectina fecal e sorologia para doença celíaca. A presença de sinais de alerta, como sangramento retal, anemia, perda de peso, idade de início ≥45 anos ou diarreia noturna, indica a realização de colonoscopia com biópsias. Na ausência de diagnóstico ou quando há suspeita de acometimento do intestino delgado ou má absorção, recomenda‑se endoscopia digestiva alta com biópsias duodenais para investigação etiológica.

Os distúrbios da interação intestino‑cérebro com apresentação de diarreia incluem a síndrome do intestino irritável com diarreia (SII‑D) e a diarreia funcional, definidos pelos critérios de Roma IV e caracterizados por sintomas gastrointestinais recorrentes na ausência de doença estrutural. Essas condições envolvem alterações da motilidade intestinal, hipersensibilidade visceral, microbiota, permeabilidade intestinal e ativação imune. A SII‑D associa dor abdominal recorrente às evacuações, enquanto a diarreia funcional ocorre sem dor significativa.

 O diagnóstico requer exclusão de causas orgânicas, como doença inflamatória intestinal e doença celíaca. O manejo é multimodal e inclui intervenções dietéticas, especialmente a dieta pobre em FODMAPs, além de terapias farmacológicas, como antidiarreicos, moduladores da motilidade e da dor, incluindo rifaximina, eluxadolina e antidepressivos tricíclicos em pacientes selecionados.

A colite microscópica é caracterizada por inflamação microscópica do cólon com mucosa endoscopicamente normal, acometendo principalmente mulheres acima de 50 anos. Está frequentemente associada a doenças autoimunes e ao uso de alguns medicamentos, como inibidores seletivos da recaptação de serotonina, anti-inflamatórios não esteroides e inibidores da bomba de prótons.

O diagnóstico requer colonoscopia com biópsias, sendo classificada em colite linfocítica ou colagenosa. O tratamento baseia‑se na suspensão de fármacos associados, uso de antidiarreicos e, nos casos moderados a graves ou refratários, budesonida oral, embora recaídas após sua suspensão sejam comuns.

Algumas causas são: doença celíaca, deficiências de dissacaridases, insuficiência pancreática exócrina (IPE) e supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO). A doença celíaca é uma enteropatia imunomediada induzida pelo glúten, associada a diarreia, perda de peso e deficiências nutricionais, sendo diagnosticada por sorologia e biópsia duodenal e tratada com dieta isenta de glúten.

As deficiências de dissacaridases resultam em má digestão de carboidratos, manifestando‑se por diarreia e distensão abdominal, com manejo baseado em restrição dietética e, em alguns casos, reposição enzimática.

 A IPE causa má digestão de gorduras, proteínas e carboidratos, cursando com esteatorreia e perda ponderal, sendo diagnosticada pela elastase fecal e tratada com reposição de enzimas pancreáticas.

O SIBO decorre do excesso de bactérias no intestino delgado, sendo diagnosticado principalmente por testes respiratórios e tratado, conforme diretrizes, com antibióticos como a rifaximina.

A diarreia secretora por ácidos biliares (DAB) resulta do excesso de ácidos biliares no cólon, devido ao aumento da síntese, redução da reabsorção ileal ou diminuição do armazenamento biliar, levando à maior secreção de água e eletrólitos e ao aumento do trânsito colônico. Essa condição se manifesta como diarreia crônica, frequentemente com urgência fecal e, em parte dos casos, sintomas noturnos. O diagnóstico pode ser realizado por testes específicos, como o SeHCAT, ou inferido pela resposta clínica a sequestrantes de ácidos biliares. O tratamento com colestiramina, colesevelam ou colestipol é eficaz na maioria dos pacientes, promovendo melhora significativa dos sintomas.

As causas mais comuns de diarreia crônica não infecciosa incluem a SII‑D e a diarreia funcional. As terapias empíricas para o tratamento compreendem modificações no estilo de vida, como a realização de refeições em horários regulares, prática de atividade física, ingestão de pelo menos 8 copos de líquidos não cafeinados por dia, limitação do consumo de cafeína e a evitação de álcool e bebidas gaseificadas. Intervenções dietéticas, como a dieta pobre em FODMAPs, e o uso de medicamentos, incluindo agonistas opioides, anticolinérgicos e antagonistas do receptor 5‑HT3, também fazem parte das estratégias terapêuticas.

Fonte: Chronic, Noninfectious Diarrhea: A Review | Gastroenterology | JAMA | JAMA Network