Diagnóstico diferencial de dolor orofacial con especial énfasis en los desórdenes temporomandibulares

Los trastornos neuropáticos dolorosos se dividen en paroxísticos o continuos. Entre los paroxísticos asociados con dolor orofacial se encuentran los siguientes: neuralgia trigeminal, neuralgia glosofaríngea, neuralgia intermedia nerviosa, neuralgia laríngea superior y neuralgia occipital. Las sensaciones de dolor siguen la distribución de estos diferentes nervios y se caracterizan por un doloroso y corto choque eléctrico (lancinante o punzante) que dura sólo segundos a minutos, con intervalos libres de dolor.

Uno de los aspectos distintivos de la neuralgia trigeminal, neuralgia glosofaríngea y neuralgia laríngea superior es que el dolor se evoca por estímulos triviales, incluyendo el uso de los maxilares (por ejemplo, hablar, tragar o incluso el cepillado de los dientes), así como tocar ligeramente la cara o la boca (Figura 3). Los desórdenes dolorosos neuropáticos continuos asociados con dolor orofacial son principalmente síndromes dolorosos de aferenciación relacionados con la compresión o la distorsión, desmielinización, infarto o inflamación de los nervios craneales. El herpes zoster agudo, la neuralgia crónica posherpética y los neuromas son algunos casos de condiciones dolorosas continuas.

Las patologías dolorosas extracraneales asociadas con dolor orofacial incluyen dolor relacionado con los ojos, las orejas, la nariz, los senos, la garganta, estructuras intraorales, cuello, maxilares y  huesos craneales. El sitio de dolor en la cabeza, cuello y la región orofacial no es a menudo la fuente primaria del dolor, lo que propicia que el diagnóstico diferencial sea sumamente difícil. La referencia de dolor de una estructura a otro sitio es aparentemente muy común y se explica en parte por la convergencia de entrada nociceptiva en el subnúcleo caudal (Figura 4).

La espina cervical es una fuente común de dolor orofacial. Este último puede originarse o puede ser el resultado del trastorno de los músculos cervicales, ligamentos, facetas articulares y/o tejidos neurales. La convergencia de entrada nociceptiva de los nervios cervicales superiores (C1, C2, y C3) con la entrada nociceptiva del nervio trigémino en el subnúcleo caudal del tallo cerebral puede resultar en una discriminación cortical incorrecta de la fuente real del dolor (Figura 5). En consecuencia, el paciente no puede ser capaz de determinar si la fuente del dolor está en su cuello, cabeza, mandíbula o dientes. La clasificación de desórdenes cervicales es esencialmente igual a la clasificación de los desórdenes músculoesqueléticos que afectan a la mandíbula.

Entre los desórdenes dolorosos intraorales se encuentran el dolor odontogénico y condiciones de dolor asociadas con los tejidos mucogingivales, lengua y glándulas salivales.
Estos desórdenes son familiares y rutinariamente examinados por los profesionales de la salud dental. Sin embargo, se piensa que la odontalgia atípica es un dolor neuropático persistente y no resulta familiar para los dentistas en general. Debido a la falta de comprensión de los mecanismos dolorosos del sistema nervioso central y las complejidades de los síndromes dolorosos persistentes, la odontalgia atípica normalmente es mal atendida. Tal diagnóstico está definido como un continuo y variable dolor dentario diurno o como dolor en el sitio del diente de más de cuatro meses, sin fuente obvia de patología local. Se describe a menudo como un dolor lacerante y/o sensación de presión con una historia de trauma o deaferenciación. Desgraciadamente, este diagnóstico con frecuencia no es bien manejado, comúnmente con tratamientos de conductos repetidos, apicectomías e incluso extracciones (Figura 6). La consecuencia es incremento del dolor y daño irreversible para el paciente.