Diagnóstico broncoscópico por autofluorescencia

El cáncer es la segunda causa de muerte en los adultos del mundo occidental, después de las afecciones cardiovasculares. Entre los cánceres, el del pulmón es el más frecuente de los que provocan mortalidad entre los hombres y ha llegado, en los EEUU, a superar al de mama y colocarse también en primer lugar entre las mujeres. La relación entre tabaquismo y cáncer del pulmón es suficientemente bien conocida como para que, sin dudas, se haya aceptado universalmente que la principal medida contra esta enfermedad es la prevención orientada a la lucha contra el hábito de fumar. Pero esta medida tiene un valor parcial si, al mismo tiempo, no se detectan y tratan las lesiones bronquiales causadas por el tabaquismo. Tomado en su conjunto, el cáncer del pulmón sólo se puede curar en un 15% de los casos. Es bien sabido que esta cifra se modifica substancialmente según el momento evolutivo (estadio) de la enfermedad al tiempo de su diagnóstico. En el estadio I el cáncer del pulmón puede ser curado mediante la cirugía en alrededor del 60-70% de los casos. En cambio, en el estadio IV la enfermedad es prácticamente incurable. Una serie de tratamientos combinados de quimio y/o radioterapia con cirugía permite lograr cada vez mejores resultados en estadios considerablemente avanzados (estadío III).

Pero lo ideal es lograr el diagnóstico en etapas más tempranas aún que el estadio I. Se trata de detectar la enfermedad cuando todavía está localizada en el epitelio bronquial (carcinoma in situ) o, mejor aún, detectar los cambios de la mucosa bronquial que preceden al cáncer (metaplasia bronquial). En el primero de los casos pueden aplicarse tratamientos endobronquiales (braquiterapia, terapia con láser) que evitan la cirugía y, por consiguiente, la pérdida de tejido pulmonar en estos enfermos que, por lo general, tienen cierto grado de insuficiencia respiratoria. La metaplasia puede revertirse dejando de fumar y tratando la bronquitis crónica que va asociada al tabaquismo. Las consideraciones previas permiten hacerse una idea de lo importante que puede resultar contar con métodos de detección temprana del cáncer del pulmón, en etapas que permitan estos tratamientos incruentos o la prevención referida. Como por su naturaleza el cáncer del pulmón tiende a dar síntomas tardíamente, es importante detectarlo cuando todavía es asintomático.

Para intentar esa detección se han desarrollado planes que incluyen el catastro radiológico (para los tumores periféricos) y el estudio de las células presentes en la expectoración (para los tumores centrales). El conjunto logró detectar más tumores (lo que permitió el tratamiento de más enfermos), pero sólo un porcentaje relativamente pequeño de ellos estaba en estadios tempranos. Por otra parte, encontrar células malignas en la expectoración planteaba el problema de localizar la lesión que les daba origen, y eso no siempre era factible a través de la broncoscopía con luz blanca. A resolver un importante número de esos casos vino el desarrollo de la broncoscopía  que aprovecha la capacidad de las células malignas de acumular substancias fotosensibles (derivadas de la hematoporfirina) en proporción mayor que las células normales, hecho que se pone de manifiesto mediante la luz proveniente de un láser que las excita. En similar orden de ideas, bajo esta luz especial pero sin necesidad de utilizar ninguna substancia estimulante (lo que evita efectos colaterales desagradables), puede hacerse manifiesta la menor capacidad de fluorescer de los tejidos malignos y premalignos (autofluorescencia disminuida). Así, estos nuevos desarrollos tecnológicos ponen al alcance del ojo humano, a través de la broncofibroscopía, cambios que la luz blanca común no permite distinguir. Cuando con este método se descubren lesiones malignas incipientes (carcinoma in situ), el porcentaje de curaciones logra superar el 90%. Cuando se detectan lesiones premalignas (displasia) un tratamiento adecuado, asociado con la cesación del hábito de fumar, evita el desarrollo del cáncer.

En términos generales, contando con el instrumental capaz de mejorar la detección de lesiones tempranas, el espectro terapéutico actual frente al cáncer del pulmón es:

Lesión premaligna : Prevención
Estadío 0 : Terapia endobronquial no resectiva (fotodinámica, láser, braquiterapia, electrocauterización)
Estadíos I y II : Cirugía (eventual radioterapia)
Estadío III : Quimioterapia (neoadyuvancia) + cirugía + radioterapia
Estadío IV : Quimio y/o radioterapia (paliativo)

En nuestro país más del 70% de los enfermos se encuentra en estadíos III o IV en el momento del diagnóstico. De ahí que sea fundamental desarrollar métodos de detección y diagnóstico más tempranos. En tales casos, como surge del cuadro anterior, el tratamiento puede ser efectivo sin necesidad de sacrificar tejido pulmonar sano, como necesariamente sucede cuando hay que recurrir, en etapas más avanzadas, a la cirugía.
Como se desprende, cuantas más posibilidades se brinde al diagnóstico temprano será mayor la proporción de enfermos curables, pero también mayor el número de enfermos que se diagnostique en todos los estadíos y mayor la cantidad que pueda beneficiarse con las distintas opciones terapéuticas.

Para aprovechar las ventajas del diagnóstico a través de la autofluorescencia, se propone su empleo en los siguientes grupos de riesgo elevado:

§ Grandes fumadores y enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (bronquitis crónica y enfisema).
§ Enfermos previamente operados por cáncer del pulmón.
§ Enfermos con cánceres de las vías aérea y digestiva alta (que tienen una epidemiología común con el del pulmón, vinculada con el tabaquismo). 
§ Enfermos con metástasis endobronquiales de tumores extrapulmonares.

Estudios internacionales (Stephen Lam et al. Detection of dysplasia and carcinoma in situ with a lung imaging fluorescence endoscope device. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:1035-40) han demostrado que el uso de los broncoscopios con técnica de autofluorescencia aumenta en un 50% la capacidad de detección de lesiones malignas y premalignas de la broncoscopía corriente con luz blanca. En un grupo de pacientes voluntarios se descubrieron 15% de carcinomas in situ en enfermos con cáncer de pulmón en otra localización del árbol bronquial (lo que modifica la estrategia de tratamiento). Entre los fumadores se encontraron 25% con displasia moderada, 6% con displasia severa y 13% con carcinoma in situ. Estos tres grupos pueden ser tratados sin necesidad de cirugía, evitando que desarrollen un carcinoma invasor. Queda claro así el beneficio que puede brindarse a grandes grupos de personas fumadoras y, especialmente, a los que por su trabajo -trabajar en ambientes con humo de motores de combustión, por ejemplo- suman todavía más riesgo de contraer un cáncer del pulmón.

* Jefe de la División Cirugía Torácica, Hospital de Clínicas "José de San Martín"