Diabetes y obesidad: Una asociación peligrosa para los pies

En estudios recientes se ha demostrado, en diabéticos, la existencia de un 42% con sobrepeso (BMI 25 a 30), y un 33% con obesidad (BMI más de 30).
Esta asociación no es casual, sino que corresponde a un claro vínculo fisiopatológico, el que parece estar relacionado con la existencia de la “insulino-resistencia”, la cual es un elemento común a la diabetes tipo 2 y a la obesidad.
La insulino-resistencia es una alteración que al parecer está presente en la casi totalidad de los obesos.
Recientemente se ha demostrado que la existencia de insulino-resistencia precede en años y aún décadas a la aparición de la diabetes, esto ocurre especialmente en obesos, siendo posteriormente la disminución de la secreción de insulina de la célula beta el factor desencadenante de la diabetes.
A efectos de poder entender éste fenómeno existen dos elementos básicos; en primer lugar, los mecanismos de insulino-resistencia en el músculo esquelético – en el tejido adiposo y la alteración de la célula beta.

Insulino-resistencia en el músculo esquelético

El tejido muscular, es el que más cantidad de glucosa emplea en la fase postprandial, en los obesos se ha demostrado una disminución de los receptores insulínicos en este tejido.
Este fenómeno debe ser referido a una down regulation, consecuencia de la hiperinsulinemia, ya que es reversible con terapéuticas dietoterápicas o farmacológicas.
En cambio, en otra población de pacientes obesos se ha llegado a demostrar una disminución de la actividad de la tirosinoquinasa responsable de trasmitir el mensaje de la insulina al interior de la célula.
Igualmente ha quedado demostrado en estudios bioquímicos, que los obesos tienen una disminución de la actividad de numerosas enzimas, especialmente la glucógeno-sintetaza y la piruvato-deshidrogenasa.
Por otra parte, los obesos se caracterizan por una disminución acentuada de la utilización de glucosa en el músculo. Para algunos autores esto puede considerarse como una con causa de la evolución hacia la diabetes.
Se ha investigado en los últimos años sobre la estructura anatómica de las fibras musculares en los obesos, encontrándose que en ellos existe una menor cantidad de capilares, lo cual determina que exista un menor aporte de sustrato y de hormona al tejido, con la consiguiente menor utilización de glucosa.
La menor densidad capilar es probablemente uno de los motivos principales por los cuales el músculo del obeso, responde con un flujo hemático inferior a los no obesos, durante las infusiones de insulina.

Una segunda particularidad anatómica de los obesos, es la reducción del número de fibras celulares tipo I, las cuales son las más sensibles a la insulina, con un aumento de las fibras tipo II B, de menor sensibilidad y con predominancia de utilización de glucosa por la vía glucolítica anaerobia.
Por tanto hoy se puede establecer que en el paciente obeso, existen por lo menos tres mecanismos (en el tejido muscular) que pueden producir insulino-resistencia:
1.-Vascular: con menor aporte de glucosa y de insulina al tejido muscular.
2.-Citomorfológico: con disminución de las células tipo I.
3.-Molecular: por disminución de los principales procesos bioquímicos intracelulares.

Veamos que sucede en el tejido adiposo en cuanto a la insulino-resistencia

En los obesos existe un aumento de los ácidos grasos libres, debido a la cantidad de tejido adiposo existente y al intercambio mayor de este tejido que tienen éstos pacientes; por otro lado, como manifestación de la insulino-resistencia hormonal, en el obeso, se manifiesta por una disminuida inhibición de la lipólisis.
A los AGNE, se les atribuye un rol muy importante en la insulino-resistencia de los obesos y aún de los diabéticos.
Esto se debe especialmente a la competencia existente a nivel del músculo por los AGNE y la glucosa a nivel oxidativo.
Un exceso de disponibilidad de AGNE determina un aumento de la síntesis de acetil co A lo cual determina una disminución de la acción de la piruvato deshidrogenasa, con la consiguiente reducción de la utilización de glucosa. Al mismo tiempo se produce un aumento de la glucosa 6 fosfato, con disminución de la hexoquinasa, enzima responsable de la fosforilación de la glucosa, mecanismo indispensable para el transporte interno de la glucosa en la célula.

Todos los datos precedentes sugieren que en los obesos, existen elementos determinantes en el pasaje de una situación de normal tolerancia glucídica a una severa insulino-resistencia. Si bien el fenómeno metabólico se produce fundamentalmente en el músculo, tiene su origen, en la gran mayoría de los casos en el tejido adiposo, especialmente el visceral. Esta insulino-resistencia no siempre alcanza para producir una situación hiperglicémica permanente, ya que para que ello ocurra es necesario que se agregue una inadecuada secreción de insulina, lo cual puede ser consecuencia de la presencia de pérdida de la sensibilidad de la célula beta, a su estimulo natural, la glucosa. Ha sido demostrado que con variaciones mínimas glicémicas, la célula beta pierde sus características secretorias de pulsatibilidad de la insulina.
Con valores de 7 mmol, la célula beta, disminuye la primera fase de secreción insulínica, y con cifras superiores puede hacerse totalmente insensible a los estímulos secretorios. Con lo cual la aparición de la diabetes clínica, es inevitable.
La evolución de la obesidad y la diabetes, pone en juego numerosos elementos patogénicos, algunos de ellos adquiridos y otros predeterminados genéticamente.
Como hemos mencionado en la producción de la hiperglicemia concurren mecanismos de insulino-resistencia a nivel del músculo y un aumento de la producción hepática de glucosa por excesiva neoglucogénesis.
Sin duda que la presencia de obesidad visceral y el aumento de los AGNE circulantes aunados a las características particulares de las fibras musculares de los obesos y el compromiso de la secreción de insulina, son demasiados elementos y parecería, entonces que la evolución de la obesidad a la diabetes es siempre un hecho inevitable; afortunadamente esto no es así, factores genéticos, parecen ser en definitiva los determinantes de ésta evolución y están en relación con la penetrancia de las alteraciones de los genes de la insulina.