Detección masiva del cáncer colorrectal

Por su frecuencia y gravedad, el CCR constituye un problema real de Salud Pública en los países desarrollados. En Francia, se sitúa en el duodécimo lugar dentro de la patología cancerosa, sin diferencia entre ambos sexos. Todos los años aparecen 35.000 casos nuevos, lo que representa el 15% del total de casos nuevos de cánceres diagnosticados, según registros departamentales. A pesar de los importantes avances terapéuticos, particularmente en materia de quimioterapia, la supervivencia a los 5 años se ha modificado poco en los últimos 20 años, y sigue siendo del 40%.

Este resultado tan mediocre, dicen los autores, se explica porque, en general, el diagnóstico es tardío, en un estadio en el que la invasión parietal es importante y a veces asociada con compromiso ganglionar o una diseminación metastásica a distancia. Estos datos justifican la puesta en marcha de una estrategia de detección masiva en una población de sujetos con un riesgo medio de CCR, definidos por el solo hecho de tener entre 50 y 74 años, independientemente de cualquier sintomatología o antecedente personal o familiar significativo.

Investigación de sangre oculta en materia fecal (SOMF)

Se han evaluado diferentes estrategias de detección masiva. La demostración de la eficacia de la búsqueda de SOMF mediante un test Hemoccult IIÒ, seguido, en caso de positividad, de una colonoscopia, fue dada por los resultados positivos y concordantes de tres estudios prospectivos aleatorizados de origen europeo, inglés, danés y francés. En esos estudios, explican los autores, la reducción de la mortalidad específica por CCR en la población estudiada llegó al 14% (estudio francés) o 18% (estudio inglés), luego de una docena de años de screening bianual.

Fue en efecto un avance en el diagnóstico, el cual estuvo condicionado por la tasa de participación de la población en estudio de al menos el 50%, necesitando un gran compromiso de los diferentes profesionales de la salud, en particular de los médicos generalistas y del trabajo, y por el respeto de las consignas precisas para la realización del procedimiento y la interpretación del test.

Por su inocuidad y fácil ejecución, el test Hemoccult IIÒ tiene efectivamente las características que se requieren para un test de detección masiva. Su especificidad es excelente, del orden del 95% al 98%; por el contrario, su sensibilidad no es óptima y es del orden del 50% para el diagnóstico de cáncer y del 20% al 40% para el de pólipos adenomatosos. Su valor predictivo positivo es del 10%.

En Francia, prosiguen los autores, actualmente está en marcha un screening de este tipo en determinados departamentos piloto, con el apoyo gubernamental. Sus principios han sido las recomendaciones de la Agencia Nacional de Acreditación y Evaluación de la Salud  y el cuaderno de cargos ha sido elaborado por le ministerio de Salud. Paralelamente, aclaran, se siguen investigando otras modalidades de detección masiva, como la identificación de la hemorragia oculta por medio de otros tests, particularmente inmunológicos, o una exploración endoscópica (rectosigmoideoscopia sola o acompañada por la investigación de SOMF).

Las diferentes vías de la carcinogénesis colorrectal

Los últimos años han estado marcados por una mejoría considerable en el conocimiento de los hechos moleculares que condicionan la carcinogénesis colorrectal. Según los autores, "Si bien en la actualidad se admite que la carcinogénesis colorrectal es el resultado de una sucesión de hechos genéticos que comprenden la cooperación entre la activación de los oncogenes y la inactivación de los genes supresores de tumores, este proceso no es claro, habiéndose descrito dos vías alternativas." La vía más importante, acotan, está asociada con una inestabilidad genética en el nivel cromosómico. Se observa en la gran mayoría de los cánceres colorrectales esporádicos y, en forma característica, en el curso de la poliposis adenomatosa familiar.

El elemento iniciador corresponde a la inactivación del gen APC, en el que la proteína está normalmente implicada en el control de la proliferación, la apoptosis y la migración de las células epiteliales intestinales. Esta inactivación, dicen, es la responsable de la activación constitutiva de la vía de señalización "wnt/ß-catenina" y de la formación de adenomas precoces.

Una mutación activadora del oncogén K-RAS2 y una inactivación del antioncogén p53 corresponden a eventos genéticos más tardíos. La inestabilidad genética en la escala de los nucleótidos responde a otro mecanismo de carcinogénesis caracterizado por la inactivación de uno de los genes implicados en los procesos de reparación de los desapareamientos del ADN denominado gen MMR (acrónimo de mismatch repair).

Estas mutaciones no son oncogénicas por sí mismas sino que confieren un fenotipo mutante que predispone a otras mutaciones en los genes donde las secuencias codantes presentan repeticiones particulares de nucleótidos que favorecen los errores de replicación. Los genes implicados, dicen, son los oncogenes (ß-catenina, Bax& ) y los genes supresores de tumores (receptor de tipo II del TGFß, axina& ). Este tipo de carcinogénesis es responsable aproximadamente del 15% de los cánceres colorrectales esporádícos, en particular los de localización colónica proximal. Por otra parte, se han observado de manera característica en el sindrome HNPCC.