Detecção precoce e tratamento da hemorragia pós-parto

A hemorragia pós-parto, definida como a perda de mais de 500 mL de sangue nas primeiras 24 horas após o nascimento, é a principal causa de mortalidade materna em todo o mundo. Afeta aproximadamente 14 milhões de mulheres a cada ano e causa cerca de 70.000 mortes, principalmente em países de baixa e média renda, o que equivale a 1 morte a cada 6 minutos.

Atrasos na detecção ou tratamento da hemorragia pós-parto podem levar a complicações ou morte materna. Um campo para coleta de sangue pode ajudar a fornecer um diagnóstico objetivo, preciso e precoce de hemorragia pós-parto, e o uso tardio ou inconsistente de intervenções eficazes pode ser tratado por um pacote de tratamento.

Gallos e colaboradores (2023) realizaram um estudo randomizado de cluster internacional para avaliar uma intervenção clínica multicomponente para hemorragia pós-parto em mulheres com parto vaginal. A intervenção incluiu um campo de coleta de sangue calibrado para detecção precoce de hemorragia pós-parto e um pacote de tratamentos de primeira resposta (massagem uterina, drogas ocitócicas, ácido tranexâmico, fluidos intravenosos, exame e escalonamento), apoiado por uma estratégia de implementação (grupo de intervenção). A medição objetiva da perda de sangue usando um dispositivo de coleta simples e de baixo custo foi denominado de “campo”.

Hospitais no grupo de controle forneceram cuidados habituais. O desfecho primário foi um composto de grande hemorragia pós-parto (perda de sangue, ≥1.000 mL), laparotomia para hemorragia ou morte materna por hemorragia. Os principais resultados secundários da implementação foram a detecção de hemorragia pós-parto e a adesão ao pacote de tratamento.

Um total de 80 hospitais de nível secundário no Quênia, Nigéria, África do Sul e Tanzânia, nos quais 210.132 pacientes foram submetidas a parto vaginal, foram aleatoriamente designados para o grupo de intervenção ou para o grupo de cuidados habituais.

Entre hospitais e pacientes com dados, um evento de resultado primário ocorreu em 1,6% dos pacientes no grupo de intervenção, em comparação com 4,3% daqueles no grupo de cuidados habituais (taxa de risco, 0,40, intervalo de confiança de 95% [IC], 0,32 a 0,50, P<0,001).

Hemorragia pós-parto foi detectada em 93,1% das pacientes do grupo de intervenção e em 51,1% das do grupo de cuidados habituais (razão de taxas, 1,58; IC de 95%, 1,41 a 1,76), e o pacote de tratamento foi usado em 91,2% e 19,4%, respectivamente (razão de taxas, 4,94; IC 95%, 3,88 a 6,28).

O sangramento grave, quando uma mulher perde mais de um litro de sangue após o parto, foi reduzido em 60% no grupo de intervenção e a paciente tinha menos chances de morrer.

Houve também uma redução substancial na taxa de transfusões de sangue para sangramento, o que é de particular importância em países de baixa renda, onde o sangue é um recurso escasso e caro.

Figura 1:Pacote de Tratamento E-MOTIVE. A detecção precoce e o tratamento da hemorragia pós-parto (PPH) envolverão o uso de um campo de coleta de sangue e o pacote de tratamento de primeira resposta da Organização Mundial da Saúde, que juntos compõem o protocolo E-MOTIVE.  O misoprostol pode ser administrado por via retal ou sublingual. IV significa intravenoso.

A intervenção E-MOTIVE resultou em um risco 60% menor do desfecho primário (uma combinação de hemorragia pós-parto grave, laparotomia para hemorragia pós-parto ou morte materna por hemorragia pós-parto) após parto vaginal em hospitais de nível secundário no Quênia, Nigéria, África do Sul e Tanzânia. Este benefício deveu-se presumivelmente às melhorias observadas na detecção de hemorragia pós-parto e ao uso do pacote de primeira resposta da OMS nos hospitais do grupo de intervenção.

Os achados relacionados à hemorragia pós-parto (perda de sangue, ≥500 mL) foram consistentes com os do desfecho primário. O protocolo E-MOTIVE permitiu a ativação do pacote de tratamento com perda de sangue de 300 mL ou mais se houvesse uma anormalidade concomitante nos sinais vitais ou observações clínicas. Este critério de desencadeamento foi frequentemente usado em hospitais no grupo de intervenção, e este critério de desencadeamento provavelmente fundamenta o aparente benefício da intervenção para hemorragia pós-parto menos grave.

Os autores minimizaram o viés de identificação e recrutamento usando critérios de inclusão amplos para incluir todas as mulheres com partos vaginais nos hospitais do estudo. O foco da análise foi ajustado para o ligeiro desequilíbrio residual na linha de base entre os grupos experimentais em proporção ao resultado primário. Os pesquisadores tomaram cuidado, na medida do possível, para evitar a contaminação entre os grupos do estudo, garantindo que os hospitais do estudo estivessem geograficamente dispersos e em diferentes áreas administrativas. Hospitais no grupo de cuidados habituais continuaram a fornecer cuidados habituais e tiveram o mesmo acesso a medicamentos de qualidade garantida e componentes de embalagem que os do grupo de intervenção.

Várias limitações deste estudo merecem ser ressaltadas. Primeiro, devido ao design pragmático, não foram coletadas informações sobre alguns desfechos clínicos, como nível de hemoglobina pós-natal e anemia, ou sobre a experiência de atendimento dos pacientes. Em segundo lugar, o estudo não avaliou a morte materna, mas os achados para esse desfecho, embora raros, foram na mesma direção daqueles para o desfecho primário. Em terceiro lugar, o estudo foi realizado em países de baixa e média renda, o que pode ter interferido nos resultados. Mais pesquisas de implementação são necessárias em ambientes de alta renda, com foco nos resultados do processo, como a detecção de hemorragia pós-parto e o uso de pacotes para garantir uma generalização mais ampla. Finalmente, os lenços não calibrados usados ​​nos hospitais de controle para coletar os dados dos resultados dos testes eram transparentes e, portanto, os provedores poderiam ver o sangue acumulado no lenço. Na medida em que essa situação poderia ter influenciado suas ações, seria de se esperar que atenuasse o efeito observado da intervenção.

Atualmente, a perda de sangue após o nascimento é estimada visualmente, resultando em subestimação da perda de sangue e atrasos no início do tratamento que salva vidas. Uma revisão Cochrane mostrou que o uso de um campo calibrado melhorou a detecção de perda de sangue pós-parto em comparação com a estimativa visual (razão de taxa, 1,86; IC 95%, 1,11 a 3,11 [alta certeza]), mas não teve efeito claro sobre os resultados de saúde.

Este grande estudo internacional mostrou que o uso de um campo de triagem de hemorragia pós-parto calibrado e um pacote de tratamento, apoiado por uma estratégia de implementação multifacetada, resultou em um risco substancialmente menor do desfecho primário, uma combinação de hemorragia pós-parto grave, laparotomia, de hemorragia ou morte do que os cuidados habituais.

A detecção precoce de hemorragia pós-parto e o uso de um pacote de tratamento levaram a um menor risco do desfecho primário, uma combinação de hemorragia pós-parto grave, laparotomia para sangramento ou morte por sangramento, do que o tratamento usual entre as mulheres que tiveram parto vaginal.