Desafios da tuberculose em crianças e adolescentes no Brasil

A tuberculose (TB) continua sendo um grande problema de saúde pública em todo o mundo, com uma estimativa de 1,1 a 1,7 milhão de mortes e mais de 10 milhões de casos novos por ano. O impacto da TB em crianças e adolescentes é um desafio particular, por ser mais difícil de diagnosticar, especialmente no contexto da infecção pelo HIV. Aproximadamente 10% das pessoas com a doença têm menos de 15 anos. A taxa nessa faixa etária varia entre as regiões, com maior prevalência em áreas onde a prevalência de tuberculose entre adultos também é alta.

Crianças pequenas costumam ser infectadas por TB após a exposição a um adulto com a doença em seu domicílio. No entanto, em áreas endêmicas, essa geralmente ocorre fora do ambiente familiar. Adolescentes têm potencial para contribuir para a transmissão da TB devido a uma rede social ampla e ativa. Eles são mais propensos a ter tuberculose pulmonar do que extrapulmonar, com proporções semelhantes às dos adultos, e representam uma proporção considerável das novas notificações de TB em todo o mundo. Além disso, há uma tendência preocupante de altas taxas de abandono do tratamento entre adolescentes em comparação com outros grupos etários, o que não só impacta as taxas de morbidade e mortalidade, mas também aumenta o risco de desenvolvimento de tuberculose resistente a medicamentos (DR-TB).

O Brasil, que está entre os 30 países com a maior carga de TB, teve uma queda de 21% nas notificações na faixa etária de 5 a 14 anos e de 28% nas com menos de 5 anos entre 2019 e 2020, como resultado da pandemia da COVID-19. O Ministério da Saúde do Brasil também relatou que houve uma redução nacional nas taxas de sucesso no tratamento, de 70% para 67% entre a população geral, e de 74% para 71% entre crianças e adolescentes, nesse mesmo período. Em resposta a esses desafios, o Brasil tem se esforçado para mitigar os danos causados nos últimos anos, adotando e promovendo ações para expandir o acesso ao diagnóstico precoce e aumentar as taxas de sucesso no tratamento. Portanto, é necessário caracterizar os fatores associados a desfechos desfavoráveis no tratamento da TB entre crianças e adolescentes para orientar melhor as ações de saúde pública.

Por isso, Santos e colaboradores (2024), em uma coorte população nacional, investigaram os fatores sociais e de saúde associados a desfechos desfavoráveis no tratamento entre crianças e adolescentes com novos diagnósticos de TB no Brasil.

Os pesquisadores realizaram um estudo de coorte retrospectivo nacional baseado na população de crianças (0–9 anos) e adolescentes (10–17 anos) com TB no Brasil, notificadas ao Sistema Nacional de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) de 1º de janeiro de 2001 a 31 de dezembro de 2022. Desfechos desfavoráveis no tratamento foram definidos como abandono do tratamento, falha no tratamento e morte. Modelos de regressão logística e multinomiais examinaram a associação entre fatores sociais e de saúde, desfechos desfavoráveis no tratamento de forma geral, e abandono do tratamento e morte, respectivamente.

Um total de 117.491 crianças e adolescentes com TB foram notificados no Sinan entre janeiro de 2001 e dezembro de 2022, dos quais 88.270 atenderam aos critérios de elegibilidade e foram incluídos na análise.

Um total de 2.072 (4,6%) indivíduos estavam vivendo com HIV. A maioria dos participantes foi diagnosticada com TB pulmonar (78,8%) e apresentou alterações anormais na radiografia de tórax (90,6%). A notificação dos resultados da baciloscopia foi prejudicada por dados ausentes; no entanto, entre aqueles com dados disponíveis, a maioria apresentava resultado positivo na baciloscopia inicial (n = 33.651). Aproximadamente, 30% dos participantes receberam terapia de observação direta (DOT).

Análises univariadas revelaram que grupos específicos de participantes apresentaram uma maior probabilidade de desfechos desfavoráveis no tratamento: indivíduos do sexo masculino, asiáticos ou pardos ou negros, em comparação aos que se identificaram como brancos, aqueles vivendo nas regiões Nordeste ou Norte ou Sudeste em comparação à região Sul. Fatores adicionais associados a desfechos desfavoráveis no tratamento incluíram estar atualmente privado de liberdade, falta de moradia, uso de álcool, uso de drogas ilícitas,  uso de tabaco, infecção por HIV e falta de supervisão do tratamento.

Para os adolescentes, as tendências e associações diferiram, mas permaneceram igualmente pertinentes. Os que se autodeclararam como negros, pardos e indígenas tinham maior probabilidade de ter um desfecho desfavorável do que os brancos. O uso de substâncias, incluindo consumo de álcool, uso de drogas ilícitas e uso de tabaco, além da infecção por HIV, estavam significativamente associados a desfechos desfavoráveis no tratamento. Notavelmente, adolescentes com TB pulmonar apresentaram uma razão de chances ajustada de 1,3, e a combinação das formas pulmonar e extrapulmonar apresentou uma razão de chances de 1,5. Adolescentes que não recebiam tratamento supervisionado tinham 2,6 vezes maior probabilidade de um desfecho desfavorável.

As crianças foram menos propensas a experimentar abandono do tratamento e morte durante o tratamento da TB em comparação com os adolescentes. Em ambos os grupos: os masculinos demonstraram um risco significativamente reduzido de morte em comparação com as femininas, mas não houve diferença de gênero observada para abandono do tratamento e indivíduos que se autoidentificaram como asiáticos, pardos e negros apresentaram maior risco de abandono do tratamento; enquanto indivíduos indígenas e pardos exibiram uma maior probabilidade de morte em comparação aos brancos. Indivíduos residentes na região Sudeste foram menos propensos a sofrer abandono do tratamento em TB em comparação àqueles na região Sul. Crianças e adolescentes que receberam transferências de renda do governo foram menos propensos a experimentar a morte em comparação àqueles que não receberam assistência ou benefícios governamentais. A falta de moradia esteve associada a uma maior chance de morte por TB, mas não foi associada ao abandono do tratamento.

Em conclusão, os achados indicaram que crianças e adolescentes não brancos, aqueles com uso de álcool, drogas ilícitas ou tabaco, indivíduos com infecção por HIV e aqueles sem supervisão de tratamento DOT por um profissional de saúde estavam em maior risco de experimentar desfechos desfavoráveis no tratamento. Por outro lado, as transferências de renda pareceram ter um efeito protetor contra a morte. A TB em crianças e adolescentes ainda pode ser desafiadora, e o sucesso dos desfechos depende de fatores como diagnóstico precoce, acesso a cuidados de saúde adequados e adesão aos regimes de tratamento. Além disso, esforços de saúde pública para prevenir a transmissão da TB e melhorar as condições de vida podem reduzir ainda mais a prevalência da doença em todos os grupos etários.