Dermatologia na pele negra

A grande maioria das publicações em dermatologia tem como referência a pele clara; poucos trabalhos abordaram as peculiaridades na pele negra. Essa falta de conhecimento sobre o assunto dificulta o reconhecimento das dermatoses na pele negra e pode gerar temor nos dermatologistas em realizar procedimentos mais invasivos nesses pacientes, sobretudo a respeito da indução de cicatrizes e alterações pigmentares. Por isso, Alchorne e colaboradores (2024) realizaram uma revisão com o objetivo de identificar as características intrínsecas, assim como aspectos epidemiológicos e clínicos das manifestações cutâneas de diferentes dermatoses na pele negra.

Algumas dermatoses são mais frequentes ou praticamente exclusivas dos negros e outras apresentam‐se de maneira particular, com características inerentes à intensa pigmentação e à tendência a padrões peculiares de reação. Os cinco principais diagnósticos em afro-americanos são: acne, eczema não especificado, dermatite atópica, dermatite seborreica e discromia.

Na população angolana de fototipo V‐VI, em Luanda, destaca‐se a prevalência de acne, dermatofitose e dermatite atópica. Em indivíduos com 13 anos ou mais, as principais queixas foram acne, dermatofitose e pitiríase versicolor. Na população pediátrica, dermatite atópica, e molusco contagioso foram os distúrbios mais frequentes. Nas mulheres adultas, a acne foi a principal condição, enquanto nos homens adultos, a dermatofitose.

A acne é uma das condições mais comuns em crianças e adolescentes negros. Embora sua patogênese seja semelhante entre os diferentes grupos étnicos, os produtos frequentemente utilizados na pele e no cabelo por indivíduos negros podem ser comedogênicos. As lesões nódulo-císticas são menos prevalentes, mas até mesmo lesões não inflamatórias, como os comedões, apresentam significativa inflamação histológica, o que pode contribuir para a hiperpigmentação pós-inflamatória. Cicatrizes queloideanas são sequelas recorrentes, especialmente no tórax, dorso e linha mandibular.

Pessoas negras têm menor suscetibilidade a irritantes, o que se deve à maior coesão das células do estrato córneo na pele escura.

> Características clínicas:

·       Liquenificação

·       Hiperpigmentação

·       Erupções papulares ou foliculares precoces, geralmente com pouco eritema.

Em testes de contato, observa-se uma frequência geral de alergia semelhante entre negros e brancos. Contudo, há diferenças nos alérgenos sensibilizantes, com maior positividade para níquel, mistura de fragrâncias, bacitracina, bálsamo do Peru e parafenilenodiamina (PFD).

Dermatite atópica

Indivíduos negros têm sete vezes mais probabilidade de buscar atendimento para dermatite atópica (DA) em comparação com indivíduos brancos. Diferenças nas propriedades da barreira cutânea podem influenciar a manifestação da doença. Estudos indicam variações nas cepas de Staphylococcus aureus, incluindo diferenças na presença de genes superantígenos, entre negros e brancos com DA.

> Características clínicas:

·         Eritema: Placas de coloração marrom-avermelhada, violácea, cinza ou intensamente hipercrômica, ao invés do vermelho vivo característico.

·        Descamação e ressecamento: Mais evidentes, com lesões predominantemente em áreas extensoras.

·        Prurido: Mais comum e frequentemente mais intenso.

·        Lesões: Pápulas foliculares e perifoliculares, morfologias liquenoides ou papulonodulares.

·        Hipercromia e liquenificação periorbitária: Comum, assim como a hiperpigmentação pós-inflamatória, que tende a ser mais duradoura.

A dermatite seborreica (DS) está entre os cinco diagnósticos mais frequentes em indivíduos negros. Em adolescentes e adultos, o eritema subjacente é pouco perceptível, e a hipopigmentação nas áreas clássicas de acometimento é comum, possivelmente devido à inibição da função da tirosinase no melanócito pelos metabólitos da Malassezia, resultando em menor produção de pigmento. Em crianças negras, são frequentes o eritema, a descamação e a hipopigmentação das áreas afetadas, frequentemente acompanhados de dermatite atópica sobreposta, que agrava a hipopigmentação.

A DS do couro cabeludo é particularmente prevalente entre mulheres negras e pode ser agravada pelo uso excessivo de óleos ou pomadas capilares, além de práticas de lavagem infrequente. Em crianças negras, a "crosta láctea", característica em caucasianos, geralmente não está presente. Em outras faixas etárias, observa-se a DS petaloide, caracterizada por lesões circinadas, com anéis policíclicos coalescentes, de cor rosa ou hipopigmentados, acompanhados de descamação furfurácea, localizadas na linha de implantação capilar ou em outras áreas do rosto.

Os distúrbios pigmentares representam a terceira condição cutânea mais comum em pessoas negras. Esses distúrbios podem se manifestar como hiperpigmentação ou hipopigmentação/acromia.

·       > Hiperpigmentação pós‐inflamatória

Entre os distúrbios da pigmentação na pele negra, a hiperpigmentação pós‐inflamatória (HPI) é o mais comum. Ocorre após inflamação ou injúria cutânea, resultante da produção excessiva ou dispersão irregular de melanina. Várias são as etiologias, incluindo infecções, doenças inflamatórias e injúria cutânea por agentes físicos ou químicos, inclusive procedimentos cosmiátricos. A HPI se manifesta como máculas na mesma distribuição que o processo inflamatório inicial, cuja intensidade pode ter correlação direta com os fototipos.

·       > Hipopigmentação Pós-Inflamatória

A hipopigmentação pós-inflamatória é mais comum e visível em indivíduos com pele escura. Surge após condições inflamatórias (como dermatite atópica, dermatite seborreica, dermatite de contato, psoríase, entre outras), neoplásicas (como a micose fungoide), infecciosas (como sífilis), traumáticas (feridas, queimaduras) ou iatrogênicas (resultantes de tratamentos como laser, crioterapia ou peelings químicos). Geralmente, apresenta-se como uma ou mais máculas de tonalidade hipocrômica, sem descamação.

·       > Hipomelanose macular progressiva

A hipomelanose macular progressiva (HMP) é uma dermatose comum, mas frequentemente mal diagnosticada. Sua distribuição é global, sendo mais prevalente em países tropicais, especialmente entre negros, e afeta predominantemente mulheres jovens. Acredita-se que Corynebacterium acnes produza um fator despigmentante, uma vez que essa bactéria pode ser cultivada nos folículos das áreas hipopigmentadas, mas não na pele adjacente de aparência normal. A condição caracteriza-se por manchas hipopigmentadas, confluentes, mal definidas e não descamativas, localizadas no tronco, ao longo da linha média, com rara extensão para as extremidades proximais e áreas da cabeça e pescoço. Não há histórico de prurido, dor ou inflamação. A evolução da condição é estável ou lenta, com desaparecimento espontâneo após anos. A dermatoscopia mostra áreas esbranquiçadas, mal definidas, sem descamação. O exame histopatológico revela diminuição de melanina na epiderme, enquanto a derme apresenta-se com aparência normal.

A pitiríase alba (PA) costuma surgir entre os 3 e os 16 anos, sem predileção por sexo, sendo mais comum em pessoas com pele mais escura. Sua etiologia ainda não é totalmente compreendida. Crianças negras podem ser geneticamente mais predispostas à xerose, o que pode predispor ao desenvolvimento da PA. É importante questionar sobre histórico pessoal ou familiar de atopia, pois pode ser um dos critérios menores para dermatite atópica.

> Características clínicas:

·        Lesões iniciais: Aparecem como dermatite subclínica, com eritema discreto.

·        Evolução das lesões: Começam como pápulas descamativas e evoluem para manchas hipocrômicas, que são bem visíveis devido ao contraste com a pele saudável.

·        Áreas comumente afetadas: Principalmente a face, o pescoço e os braços.

O melasma é uma hiperpigmentação adquirida comum, geralmente localizada na face, com alta prevalência em mulheres e em tipos de pele mais escura. O histórico familiar é um importante fator de risco. Clinicamente, a pigmentação é mais intensa e persistente. Na histopatologia, melanófagos são frequentemente encontrados na derme superficial, com uma distribuição altamente heterogênea, variando de uma região para outra na mesma lesão e até mesmo dentro de um mesmo melasma.

A pseudofoliculite da barba (PFB), também conhecida como pili incarnati ou sicose da barba, é uma condição crônica comum, vista quase exclusivamente em homens negros, com idades entre 14 e 25 anos, com prevalência variando de 45% a 83%.

A doença pode causar dificuldades em profissões que exigem uma aparência barbeada. Sua etiopatogenia envolve uma reação inflamatória de corpo estranho ao redor do pelo, causada pelas características estruturais do cabelo e pela direção de seu crescimento.

Estudos de biologia molecular descobriram uma mutação no gene da queratina K6hf, que pode enfraquecer o citoesqueleto do folículo piloso e aumentar a probabilidade de pelos encravados. Homens portadores do polimorfismo A12T deste gene têm uma probabilidade seis vezes maior de desenvolver PFB.

A PFB também foi associada ao uso de ciclosporina e corticosteroides em pacientes transplantados renais, além da pressão do violino sob a mandíbula (pescoço de violinista).

> Características clínicas:

·        Papulo-pústulas foliculares: O pelo pode ser visto em um sulco linear.

·        Áreas comumente afetadas: Principalmente a face e o pescoço nos homens, mas também pode ser observada em mulheres em áreas de depilação (axilas, região púbica e pernas), especialmente em mulheres no climatério ou com hirsutismo.

·        Infecções: Pústulas secundárias a infecções, geralmente por Staphylococcus epidermidis.

·        Hiperpigmentação pós-inflamatória: Formação de queloides também é comum.

O exame histopatológico revela invaginação da epiderme, infiltrado inflamatório neutrofílico, microabscessos, granulomas do tipo corpo estranho e fibrose.

Clinicamente, os queloides apresentam-se como pápulas, placas ou nódulos lisos, brilhantes e firmes, de coloração vermelha ou rosada, com hiperpigmentação progressiva, que se estende para além dos limites da lesão original. Já as cicatrizes hipertróficas não ultrapassam os limites da área da injúria. No exame histopatológico, os queloides costumam mostrar um grande volume de colágeno hialino, eosinofílico e espesso, com numerosos vasos sanguíneos, enquanto as cicatrizes hipertróficas apresentam características opostas.

As úlceras são complicações comuns na anemia falciforme. Os genótipos dos pacientes, em ordem decrescente de frequência, são: anemia falciforme SS homozigótica, talassemia Sb0 heterozigótica composta e hemoglobina do traço falciforme. A incidência das úlceras está relacionada aos níveis de hemoglobina total e fetal, sendo o risco aumentado quando esses são baixos.

As úlceras, muito dolorosas, geralmente se localizam nas pernas e têm cicatrização difícil. O prognóstico está mais associado às características clínicas das úlceras do que às características biológicas da anemia falciforme. A cura completa foi observada em 75% dos casos em até 6 meses, quando a área da úlcera era inferior a 8 cm² e sua duração não ultrapassava 9 semanas, com taxas de cura semelhantes às observadas em úlceras venosas.

O ainhum, também conhecido como dactilólise espontânea ou ayun, é uma condição rara, com uma prevalência maior em países africanos, mas também encontrada em outros lugares, incluindo o Brasil, afetando indivíduos de diferentes fenótipos.

> Características clínicas e evolução do ainhum:

·        Início da condição: A doença começa com uma fissura assintomática na base do quinto pododáctilo (dedo do pé), que é seguida pela formação de um anel constritivo fibroso.

·        Sintomas: O anel constritivo pode causar dor e, com o tempo, pode evoluir para isquemia do dedo, o que pode levar à sua mutilação. Em alguns casos, a condição pode ser bilateral (afetando ambos os pés).

·        Diferença entre ainhum e pseudoainhum: O ainhum é espontâneo e idiopático (sem causa conhecida), enquanto o pseudoainhum ocorre devido a condições secundárias que causam constrição, como traumas ou doenças sistêmicas.

·        Diagnóstico clínico: O diagnóstico é feito com base em pelo menos um dos seguintes critérios:

o   Constrição dos tecidos moles ao redor do dedo afetado.

o   Alargamento bulboso dos dedos do pé.

o   Adelgaçamento ou lise das falanges, que pode ser confirmada por exame radiográfico.

O tratamento do ainhum é geralmente cirúrgico, e pode envolver a remoção do anel fibroso e, em casos graves, a amputação do dedo afetado para aliviar a dor e prevenir complicações adicionais.

A papilomatose confluente e reticulada de Gougerot e Carteaud (PCRGC) é dermatose que afeta adolescentes e adultos jovens, especialmente mulheres, e é duas vezes mais frequente em negros do que em brancos. Pode associar‐se com resistência à insulina e obesidade. Caracteriza‐se por pápulas finas, escamosas, inicialmente eritematosas e, posteriormente, marrons, que se fundem em placas reticuladas, hiperceratóticas ou verrucosas, no peito e nas costas, assintomáticas ou levemente pruriginosas. A histopatologia demonstra hiperceratose, com papilomatose irregular, acantose focal e aumento de melanina.

> Cabelo Frágil e Quebradiço

A quebra capilar é uma queixa comum nos cabelos negroides, sendo uma das principais causas de crescimento deficiente e alopecia. Esse problema está relacionado às características estruturais intrínsecas do cabelo crespo, como a forma elíptica das hastes, resultante de folículos curvos, variação no diâmetro capilar e o couro cabeludo seco. A assimetria transversal cria pontos de fraqueza que diminuem a resistência à tração.

Além disso, fatores externos contribuem para a fragilidade capilar, como danos à haste causados pela remoção de proteínas e do ácido 18-metil eicosanoico (18-MEA), o principal lipídio da cutícula capilar. Essa remoção é frequentemente associada ao uso excessivo de calor, agentes químicos e penteados que exercem tração.

>Na avaliação dermatoscópica (tricoscopia), podem ser observados achados característicos, como:

·        Tricorrexe nodosa: dilatações nodulares na haste capilar, que aparecem mais claras.

·        Tricoptilose distal: rachadura das pontas dos fios.

·        Tricoptilose central: divisão longitudinal na região central do eixo capilar.

> Alopecia de Tração

A alopecia de tração é causada pela tensão repetitiva exercida nos cabelos por penteados como tranças, rabos de cavalo, turbantes, coques, dreadlocks, extensões e outros. Geralmente, tem início na infância. O padrão de perda capilar reflete a área de tração, afetando principalmente as regiões temporais, pré-auriculares e acima das orelhas, mas pode envolver outras áreas do couro cabeludo.

> As características clínicas incluem:

·        Foliculite, redução da densidade capilar e cabelos quebrados.

·       Sinal da franja: presença de fios terminais longos nas bordas da área de alopecia, com cabelos residuais finos ou miniaturizados.

·       Pode estar associada à cefaleia, que é aliviada ao soltar os cabelos.

O diagnóstico precoce é essencial, pois nessa fase a condição é reversível.

> Achados dermatoscópicos (tricoscopia):

·        Estágio inicial: padrão em favo de mel com couro cabeludo preservado, eritema perifolicular, densidade capilar reduzida e presença de velos.

·        Estágio avançado: perda das aberturas foliculares.

> Características histopatológicas:

·        Estágio inicial: número normal de folículos pilosos, aumento de folículos em fases telógena e catágena, e tricomalácia (restos de hastes capilares nos óstios).

·        Estágio avançado: redução dos folículos terminais, substituídos por tratos fibróticos, sem infiltrado inflamatório ao longo da evolução da doença.

> Foliculite queloideana da nuca

A foliculite queloideana da nuca é uma condição inflamatória crônica, frequentemente associada ao encravamento dos pelos devido à penetração extrafolicular ou transfolicular na pele, geralmente após o corte do cabelo de textura crespa.

> Características clínicas:

·        Apresenta-se como pápulas, pústulas, placas e nódulos na região posterior do couro cabeludo.

·        Frequentemente associada à alopecia localizada e ao desenvolvimento de queloides.

> Achados dermatoscópicos (tricoscopia):

·        Presença de fios quebrados agrupados em tufos.

·        Pelos encravados.

·        Moldes peripilares.

> Foliculite (Celulite) Dissecante

Também chamada de foliculite abscedante ou perifoliculite capitis abscedens et suffodiens, trata‐se de distúrbio crônico do couro cabeludo, observado principalmente em homens jovens. As lesões, inicialmente papulopustulosas, evoluem para nódulos inflamatórios dolorosos e multifocais, conectados por seios intercomunicantes, que resulta em alopecia cicatricial

> Achados dermatoscópicos (tricoscopia):

Estágio inicial:

·        Características de alopecia não cicatricial.

·        Pontos brancos pontiagudos, regularmente distribuídos.

·        Aberturas foliculares aumentadas.

·       Pontos amarelos "em 3D" (indicando acúmulo de sebo e queratina).

·        Pontos pretos e cabelos fraturados.

Estágio terminal:

·        Lesões cicatriciais.

·        Áreas confluentes branco-marfim sem óstios foliculares.

> Alopecia cicatricial central centrífuga (ACCC)

Anteriormente conhecida como alopecia por pente quente (método de alisar cabelos), pseudopelada e síndrome da degeneração folicular, a alopecia cicatricial central centrífuga (ACCC) é mais comum em mulheres jovens a meia‐idade, de ascendência africana. Apresenta etiologia desconhecida, mas com aparente influência de fatores genéticos, tração, calor e produtos químicos.

> Características clínicas:

·        Afeta o vértice do couro cabeludo.

·        Progressão centrífuga e simétrica.

·        Zona periférica ativa circunda a alopecia cicatricial central.

·        Geralmente assintomática, mas pode haver dor, prurido, sensação de queimação, inflamação ausente, mas eritema, pústulas foliculares e descamação podem ocorrer.

 Há redução espontânea da inflamação após anos ou décadas.

> Achados dermatoscópicos (tricoscopia):

·        Preservação da rede pigmentada em favo de mel.

·        Pontos brancos de distribuição irregular.

·        Halo branco-acinzentado peripilar (sinal específico e sensível).

·        Variabilidade da haste capilar.

·        Eritema perifolicular.

·        Hastes quebradas curtas.

·        Máculas pigmentadas semelhantes a asteriscos.

·        Fios terminais esparsos e semelhantes a velos.

Os afro‐americanos tendem a desenvolver sarcoidose em idade mais jovem, na média de 40 anos, e apresentam maior risco de desenvolver doenças pulmonares e cutâneas graves.

> Características clínicas:

·        Lesões iniciais geralmente assintomáticas.

·        Motivo da consulta inicial: desfiguração estética.

·        Principais lesões:

o   Pápulas na face e no pescoço.

o   Eritema nodoso menos frequente em comparação a pessoas brancas.

O LP pigmentoso (LPP) é variante rara do LP, que se inicia após os 30 anos, predominantemente em mulheres com pele negra. Embora a patogênese seja a mesma do LP clássico, a luz solar é fator importante, além de agentes químicos (contactantes e drogas) e micro‐organismos.

> Características clínicas:

·       Lesões iniciais: pequenas máculas redondas ou ovais, cinza ou marrom, com bordas irregulares e mal definidas, que coalescem formando áreas pigmentadas difusas, reticuladas, perifoliculares ou anulares.

·       Distribuição simétrica, principalmente em áreas expostas ao sol: face e pescoço, espalhando-se às extremidades superiores e tronco.

·       Raramente acomete: mucosa oral, couro cabeludo, unhas, palmas e plantas.

·       Geralmente sem estrias de Wickham, mas pode coexistir com lesões clássicas de LP.

·       Prurido discreto ou ausente.

Acomete áreas não expostas ao sol, como áreas flexurais e intertriginosas. As lesões evoluem de pápulas para máculas.

> Principais achados na dermatoscopia:

·       Áreas homogêneas marrons (pigmentação epidérmica).

·       Pontos e glóbulos cinza-marrom ou cinza-azulados (indicativos de incontinência pigmentar), os quais são inicialmente agrupados em padrão difuso de pigmentação preta. Com o tempo, convergem formando padrões reticulares, lineares e de paralelepípedos.

·       Pontos brancos: devido à ausência de pigmentação nas aberturas foliculares.

> Histopatologia:

·       Infiltrado inflamatório liquenoide:

o   Semelhante ao do líquen plano clássico.

o   Regride rapidamente, sem proliferação de queratinócitos.

o   Melanina dérmica persiste por meses a anos.

·       Imunofluorescência direta:

o   Raramente positiva.

o   Achados possíveis:

o   IgM e C3 na junção dermoepidérmica.

o   IgG e IgA em queratinócitos.

Em pacientes de pele escura caracteriza‐se por placas com eritema menos distinguível, mais espessas, com maior descamação e maior envolvimento corporal. A resolução das lesões deixa alterações pigmentares (hiper e hipopigmentação). A frequência da artrite psoriásica em negros é aproximadamente a metade que em caucasianos.

> Características dermatoscópicas:

·       Fundo vermelho claro,

·       Vasos pontilhados vermelhos

·       Vasos regulares

·       Escamas brancas

·       Distribuição irregular

·       Alterações pigmentares.

O lúpus eritematoso discoide (LED) tem maior incidência e gravidade em mulheres negras. Em sua maioria, as lesões ocorrem em áreas expostas, com maior envolvimento do couro cabeludo e da orelha; a despigmentação e a alopecia cicatricial são proeminentes. As lesões variam de escamosas a hipertróficas ou verrucosas e tendem à morfologia anular. A despigmentação é óbvia, podendo ser desfigurante.

A prevalência do LES é aproximadamente três vezes maior entre os negros, com maior acometimento entre as mulheres. Apresenta progressão rápida e maior gravidade, com danos renais e cardiovasculares e taxa de mortalidade maiores e mais precoces. As causas dessas disparidades são multifatoriais, incluindo genética, epigenética, socioeconômica e discriminação racial.

> Envolvimento Cutâneo (80% dos casos):

·       Lesões específicas associadas a formas menos graves da doença.

·       Lesões inespecíficas: fenômeno de Raynaud, úlceras orais e melanoníquia difusa (em quase 40% dos pacientes).

É muito debilitante na pele escura em virtude de seu caráter altamente inestético, com efeito profundo na qualidade de vida dos pacientes. Sua prevalência é muito variável dentro de uma mesma raça e entre as várias raças. Além dos fatores etiopatogênicos usuais, o fenômeno de Koebner é incriminado na pele escura. A doença tem predileção por áreas expostas ao sol, principalmente os lábios. Os órgãos genitais também são frequentemente afetados.

Na sífilis secundária em negros, algumas vezes a descamação é intensa, conferindo aspecto psoriasiforme às lesões. Na face, as pápulas tendem a agrupar‐se em volta do nariz e da boca, simulando dermatite seborreica. As lesões periorificiais assumem configurações anulares e circinadas características (sifílides elegantes). Na região inguinocrural, em virtude do atrito e da umidade, as pápulas, ricas em treponemas, tornam‐se vegetantes e maceradas (condiloma plano). Na mucosa oral observam‐se placas brancas vegetantes sobre base erosada, também contagiosas.

Alguns estudos relatam a predileção da pitiriase versicolor (PV) por indivíduos de pele mais escura. Apresenta‐se inicialmente como máculas redondas ou ovais hipopigmentadas ou menos frequentemente hiperpigmentadas, medindo 3–5mm, distribuídas simetricamente no tronco superior, nos ombros ou nas áreas flexurais. O envolvimento facial e cervical é mais comum. Posteriormente, disseminam‐se e coalescem formando manchas maiores de formato irregular. Quando ativas, há descamação sutil associada a prurido. Após o tratamento, as alterações pigmentares sem descamação podem persistir por meses.

A micose fungoide (MF) é o tipo de linfoma mais comum na pele negra, correspondendo a mais de 50% dos linfomas cutâneos primários de células T (LCCT). Negros apresentam MF em idade mais precoce e em estágio T mais alto do que brancos.

> Apresentação Clínica:

·       Manchas, placas ou tumores localizados, com predileção por áreas cobertas, podendo evoluir para eritrodermia.

·       Lesões são hiperpigmentadas em pele escura, com uma variante hipopigmentada.

Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) é neoplasia rara de células fusiformes, de crescimento lento, localizada na derme ou no tecido subcutâneo. A incidência entre negros é o dobro, e os tumores são maiores que em brancos. É mais frequente no tronco do que na cabeça e no pescoço, sem diferença quanto às extremidades.