Depresión clínica y riesgo de paro cardíaco extrahospitalario

Introducción y objetivos

De acuerdo con los resultados de diferentes estudios observacionales, existiría una relación entre la depresión y el aumento del riesgo de mortalidad asociada con la enfermedad coronaria. Esto se observó en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria y sin éstos. Además, se informó que los pacientes depresivos presentarían un desequilibrio entre el tono simpático y el parasimpático, lo cual aumentaría el riesgo de muerte súbita de origen cardíaco. No obstante, se han realizado pocos estudios al respecto.

Si bien se sugirió una asociación entre la depresión o los síntomas depresivos y la muerte repentina debido, por ejemplo, a arritmias cardíacas, los casos relacionados con la presencia de paro cardíaco fueron escasos. Estos estudios se llevaron a cabo con pacientes seleccionados, entre los que se incluyeron individuos con enfermedad coronaria o ancianos.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la presencia y la gravedad de la depresión y su relación con la muerte súbita de origen cardíaco en general y en determinados subgrupos de individuos. Los datos fueron obtenidos de un estudio previo de casos y controles realizado en la población general sobre los factores de riesgo de paro cardíaco extrahospitalario.

Pacientes y métodos

El grupo de casos consistió en 2 228 individuos de 40 a 79 años con enfermedad cardíaca que sufrieron un paro cardíaco extrahospitalario ocasionado por fibrilación ventricular. La presencia de paro cardíaco se definió de acuerdo con la ausencia repentina de pulso en un paciente sin enfermedad extracardíaca. En todos los casos identificados se evaluaron los antecedentes médicos para determinar la existencia previa de trastornos extracardíacos que pusieran en peligro la vida del paciente. Se excluyeron los individuos con antecedentes de metástasis carcinomatosas, tumores cerebrales, enfermedad renal terminal, patología hepática o insuficiencia respiratoria, entre otros.
E
l grupo de controles estuvo integrado por 4 164 individuos clasificados de acuerdo con la edad, el sexo y los antecedentes de tratamiento con digoxina o nitroglicerina. La proporción entre controles y casos fue aproximadamente 2:1. La existencia previa de enfermedad cardíaca se evaluó mediante la revisión de los registros médicos. Los criterios de exclusión para este grupo fueron los mismos en comparación con el grupo de casos.

Con el objetivo de identificar las condiciones comórbidas y las características clínicas anteriores al evento cardíaco índice, se efectuó una revisión detallada de los registros médicos ambulatorios. La presencia de depresión clínica se definió según lo referido por el profesional correspondiente dentro del año del evento cardíaco índice y los antecedentes de tratamiento antidepresivo. Además, se tuvieron en cuenta los antecedentes de hospitalizaciones debido a depresión. Los autores definieron 4 categorías de gravedad de depresión clínica mutuamente excluyentes: 1) ausencia de depresión clínica; 2) depresión clínica sin necesidad de derivación a una institución especializada durante el año previo; 3) depresión clínica con derivación a una institución especializada pero sin necesidad de hospitalización durante el año previo y 4) depresión clínica con derivación e internación en una institución especializada. Debido al pequeño número de integrantes incluidos en la cuarta categoría, éstos fueron agrupados con los integrantes de la categoría anterior.

La presencia de enfermedad cardíaca se determinó de acuerdo con los antecedentes de infarto de miocardio, angina de pecho, insuficiencia cardíaca congestiva y angioplastia coronaria, entre otros. También se evaluó el índice de masa corporal de cada participante y la presencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus y consumo de alcohol.

Resultados

Participaron 6 392 individuos, en su gran mayoría blancos. En total, 3 641 tenían antecedentes de cardiopatía. No se hallaron diferencias entre casos y controles en relación con la distribución por edad y sexo. En coincidencia con lo esperable, en el grupo de casos se halló un patrón de factores de riesgo cardiovascular más desfavorable en comparación con los controles. Esto se observó en los pacientes con enfermedad cardíaca y sin ella.

Ambos grupos fueron clasificados de acuerdo con el tratamiento con digoxina y nitroglicerina. El antecedente de cardiopatía clínicamente diagnosticada fue más frecuente en los casos que en los controles, así como la depresión clínica.  

Se compararon las características de los controles con depresión y sin ésta. Los pacientes con depresión clínica tenían edad más avanzada, índices superiores de desempleo y mayores probabilidades de trabajar como personal administrativo. Asimismo, entre estos pacientes se detectaron más casos de tabaquismo, hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca congestiva y una frecuencia cardíaca en reposo más elevada. En cambio, no se hallaron diferencias entre ambos grupos en relación con el índice de masa corporal, el consumo de alcohol y el nivel de colesterol total. Se efectuó un análisis estratificado de acuerdo con el diagnóstico de enfermedad cardíaca efectuado por el profesional correspondiente cuyos resultados no difirieron de los mencionados.

Según los resultados del presente estudio, los pacientes con depresión clínica tienen un riesgo doble de sufrir un paro cardíaco extrahospitalario en comparación con los individuos sin depresión. Este riesgo permaneció elevado al tener en cuenta la presencia de tabaquismo, consumo de alcohol, diabetes, hipertensión arterial y antecedente de infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca congestiva. Lo mismo sucedió cuando se consideró el índice de masa corporal, el nivel de colesterol total y la frecuencia cardíaca. Al excluir a los pacientes que recibían antidepresivos o antiarrítmicos, el riesgo mencionado se modificó mínimamente.

La relación entre la presencia de depresión clínica y el paro cardíaco extrahospitalario se observó tanto en varones como en mujeres y en pacientes mayores y menores de 70 años. Además, la relación mencionada se verificó tanto en ausencia como en presencia de antecedentes de cardiopatía. No obstante, tuvo una magnitud superior en los pacientes sin esos antecedentes. No se hallaron diferencias relacionadas con el sexo o la edad de los pacientes al respecto.

El riesgo de paro cardíaco extrahospitalario aumentó de manera escalonada junto con los marcadores de gravedad de la depresión clínica. En comparación con los individuos sin ésta, los que tenían depresión clínica menos grave presentaron un aumento del riesgo de paro cardíaco. Este incremento fue aún mayor en los pacientes con depresión clínica grave. Al excluir a los pacientes sin depresión clínica, se halló que aquellos con depresión clínica grave que habían sido derivados u hospitalizados en una institución especializada en salud mental durante el año previo presentaban un riesgo mayor que los individuos con depresión menos grave.

Discusión

De acuerdo con los resultados del presente estudio de casos y controles, la presencia de depresión clínica se relaciona con un aumento del riesgo de paro cardíaco extrahospitalario debido a una cardiopatía subyacente. Esta asociación también se verificó al tener en cuenta diferentes factores de riesgo cardiovascular y características demográficas. Asimismo, los resultados fueron similares en los pacientes con enfermedad cardíaca diagnosticada por un especialista y en los que carecían de ese diagnóstico. El aumento de la gravedad de la depresión se relacionó con un incremento aun mayor del riesgo de sufrir un paro cardíaco extrahospitalario.

Los resultados coinciden con lo informado en estudios efectuados con anterioridad en los cuales se sugirió una asociación entre la depresión y la muerte súbita de origen cardíaco.

No obstante, en los estudios mencionados, la presencia de síntomas depresivos fue evaluada luego de la aparición de un infarto de miocardio. En consecuencia, es posible que la asociación entre la muerte de origen cardíaco y los síntomas depresivos haya sido secundaria al infarto. En un estudio prospectivo del cual participaron sólo individuos mayores de 70 años, se halló una relación entre la sintomatología depresiva inicial y el aumento del riesgo de muerte súbita de origen cardíaco. En cambio, no se halló lo mismo con respecto a la muerte de origen cardíaco no repentina.

En el presente estudio se incluyeron pacientes con características más variadas y se detectaron más casos de paro cardíaco en comparación con los estudios previos.

Mediante la demostración de una relación entre el diagnóstico de depresión y la presencia de paro cardíaco extrahospitalario, se efectuó un importante agregado a los datos mencionados. Esta relación fue verificada tanto en los pacientes con antecedente de enfermedad cardiovascular como en los que carecían de ese antecedente. Esto reduce el riesgo de que la asociación hallada se deba a la enfermedad cardíaca previamente diagnosticada. Más aún, de acuerdo con los resultados, el riesgo de paro cardíaco extrahospitalario aumentaría a medida que se incrementa la gravedad del cuadro depresivo.

La asociación entre la presencia de paro cardíaco y los síntomas depresivos también fue significativa al tener en cuenta los factores de riesgo cardiovascular principales, el nivel de colesterol total y el índice de masa corporal. Antes se había sugerido que la administración de antidepresivos tricíclicos se relacionaba con la muerte súbita de origen cardíaco. En el presente estudio, la exclusión de los participantes que recibían antidepresivos no modificó los resultados. Por lo tanto, la depresión sería un factor de riesgo independiente, afirman los autores.

Se propusieron diferentes mecanismos para explicar la relación entre la depresión y la mortalidad vinculada a las enfermedades cardiovasculares. De acuerdo con lo hallado en el presente estudio, la aterosclerosis estaría parcialmente involucrada. Asimismo, se informó la presencia de alteraciones en la respuesta cardíaca autonómica en pacientes con depresión que sufrieron un infarto de miocardio. Otros factores involucrados serían la falta de adherencia al tratamiento, el estilo de vida poco saludable y la disminución de los niveles de ácidos grasos poliinsaturados en la membrana de los glóbulos rojos.

Conclusión

De los resultados del presente estudio se desprende que la presencia y la gravedad de la depresión clínica se relacionarían con un aumento del riesgo de paro cardíaco extrahospitalario. Esto tendría consecuencias clínicas vinculadas a la estadificación del riesgo de sufrir esa afección.

SIIC