Dengue na gravidez: um alerta para a saúde das brasileiras

No Brasil, há uma circulação contínua dos quatro sorotipos da dengue desde 2010. O período entre os anos de 2010 e 2015 marcou o cenário de maior transmissão da infecção no país, com cerca de seis milhões de casos prováveis da doença.

A dengue é uma doença causada por um Flavivirus, mundialmente considerada a arbovirose de maior relevância. Os quatro sorotipos do vírus são transmitidos por mosquito do gênero Aedes (Stegomya), causando uma doença febril aguda que pode variar desde formas oligossintomáticas até formas graves, capazes de desencadear o óbito.

Durante a gestação, a infecção tem sido associada ao desenvolvimento de pré-eclâmpsia, hemorragia e óbitos maternos, mas não à ocorrência de malformações congênitas. Com a introdução do Zika no país e as evidências da ligação entre a infecção pré-natal pelo vírus e anomalias cerebrais graves, como a microcefalia, além da circulação de novos arbovírus, tornou-se crucial monitorar permanentemente casos de dengue em gestantes.  Por isso, Nascimento e colaboradores (2017) realizaram um estudo com o objetivo de caracterizar os prováveis casos dessas arboviroses em grávidas no período de 2007 a 2015.

Para isso, realizou-se um estudo descritivo dos casos prováveis de dengue em gestantes com idade entre 10 e 49 anos no Brasil, com início de sintomas entre janeiro de 2007 e dezembro de 2015, realizado com dados da base nacional do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) do Ministério da Saúde. As participantes do estudo foram descritas de acordo com suas características sociodemográficas, epidemiológicas e clínicas.

Foram registrados 43.772 casos prováveis de dengue em gestantes no Brasil, entre 2007 e 2015. Essas eram residentes de 3.218 municípios distribuídos nas cinco grandes regiões do país, com maior concentração de casos na região Sudeste (44,3%), seguida pelo Nordeste (24,8%), Centro-Oeste (17,1%), Norte (10,0%) e Sul (3,8%). Como esperado, a incidência de dengue nesse grupo acompanhou a ocorrência de casos na população geral, em todas as regiões do país.

Houve distribuição similar das características sociodemográficas ao longo dos anos, com maior frequência de gestantes entre 20 e 29 anos (44,1%), de raça/cor da pele branca e parda (74,2%), com 8 a 11 anos de estudo (34,1%). A proporção de casos por trimestre de gestação apresentou distribuição semelhante, com frequência ligeiramente maior entre 13 a 27 semanas de gestação (32,6%).

A ocorrência de formas graves da dengue está associada a fatores de risco virais, como a circulação contínua de quatro sorotipos, fatores do hospedeiro, como estado imunológico, além da idade, da presença de comorbidades, sem se esquecer da predisposição genética. Segundo a classificação final, 1,7% dos registros foram caracterizados como formas graves da doença, e as taxas de hospitalização e letalidade por dengue foram de 5,4% e 1,6%, respectivamente.

O risco do óbito por dengue foi maior na população de gestantes do estudo (razão=3,95; IC_95% =3,07;5,08; p<0,001) se comparado ao mesmo em mulheres em idade fértil não grávidas. Quando estratificado por período de gestação, o risco foi superior no terceiro trimestre (razão=8,55; IC_95%=6,08;12,02; p<0,001); e estatisticamente significativo no primeiro, porém não no segundo.

A ocorrência do óbito materno nas gestantes com infecção por dengue foi associada, principalmente, à hemorragia relacionada à trombocitopenia e disfunção endotelial durante a infecção aguda e, também, às complicações decorrentes de dano direto à placenta no primeiro trimestre da gravidez, levando a anomalias anatômicas e funcionais.

Com relação ao óbito materno, Paixão e colaboradores (2018) realizaram um estudo de coorte para investigar a associação entre dengue sintomática durante a gravidez e mortes no Brasil de 2007 a 2012, comparando gestantes com e sem o vírus. Foram incluídas 4.053 mortes maternas no estudo, com 12 com status positivo para o vírus.

Foi observado que a arbovirose triplicou o risco de morte materna.

Ademais, observaram que a dengue complicada aumentou as chances de morte materna em 27 vezes em comparação aos seus controles sem a doença. No entanto, esse número foi muito maior entre as mulheres que desenvolveram febre hemorrágica, para as quais o aumento do risco de morte materna foi de 451 vezes.

O risco de morte materna entre mulheres grávidas com a arbovirose dependia do tempo entre os primeiros sintomas e a data da morte; as mortes ocorreram principalmente durante a doença aguda, ou seja, dentro de 10 dias do início da dengue.

A pré-eclâmpsia ou eclâmpsia foi a causa registrada de morte em 25% das pacientes com dengue; no grupo sem a doença, mas que teve um nascimento vivo, essas causas foram responsáveis por 19% de todas as mortes.

Sendo assim, ambos os achados reforçaram o reconhecimento das gestantes como grupo vulnerável, seja para o agravamento, seja para a ocorrência de óbito materno pela doença. Portanto, em áreas onde a dengue está circulando, a saúde das grávidas deve ser não apenas uma prioridade de saúde pública, mas os profissionais de saúde devem observar mais de perto essas pacientes para poder intervir de forma oportuna e evitar mortes.