Dengue na gestação e no puerpério

Nas últimas décadas, o Brasil tem enfrentado desafios significativos relacionados à infecção pelo vírus da dengue (DENV), um arbovírus pertencente à família Flaviviridae. O patógeno é conhecido por sua alta taxa de mutação devido ao seu genoma de RNA, o que resulta em diferentes tipos do vírus, cada um com potencial variado e manifestações clínicas diversas. Com quatro sorotipos conhecidos (DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4), a infecção é transmitida principalmente pelo mosquito Aedes aegypti, responsável pelos surtos epidêmicos e endêmicos no país. Alguns grupos são mais susceptíveis a complicações e formas graves da doença, entre eles as gestantes e puérperas.

A infecção pela dengue em gestantes aumenta a produção de quimiocitocinas pró-inflamatórias e a permeabilidade vascular, contribuindo para agravos na saúde materna. Esses fenômenos fisiopatológicos estão associados a maior risco de choque, trombocitopenia e fenômenos hemorrágicos.

Gestantes são consideradas um grupo de risco com maior probabilidade de desenvolver formas mais graves da doença e óbito.

O risco de sangramento obstétrico em gestantes com dengue está relacionado às adaptações fisiológicas da gravidez, que podem dificultar a identificação precoce das manifestações clínicas da doença. O aumento da permeabilidade capilar, uma adaptação funcional normal, é exacerbado na presença do vírus. Isso alerta para o risco aumentado de edema agudo de pulmão quando gestantes e puérperas com dengue são submetidas a hiper-hidratação, parte do tratamento da doença.

A produção de citocinas pró-inflamatórias na dengue pode estimular o útero e aumentar a permeabilidade capilar sistêmica e placentária, potencialmente resultando em aumento das taxas de aborto, prematuridade, restrição do crescimento ou morte fetal e transmissão vertical do DENV. Embora a infecção direta durante a gestação ou parto seja rara e pouco relatada na literatura, um diagnóstico precoce é essencial para uma intervenção adequada e rápida no neonato.

O diagnóstico laboratorial da dengue em gestantes e puérperas envolve duas abordagens distintas. A primeira diz respeito ao diagnóstico da causa da infecção, enquanto a segunda se concentra nos recursos laboratoriais para avaliar a gravidade do quadro clínico da doença.

> Diagnóstico laboratorial etiológico

Para o diagnóstico laboratorial da dengue em sua fase inicial, os testes mais indicados são aqueles que identificam partículas virais específicas, como o RNA viral no sangue. Na fase aguda, o exame de escolha é o RNA viral sérico, sendo a reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa (RT-PCR) o teste mais preciso para esse fim.

Para um diagnóstico rápido da dengue, a pesquisa do antígeno NS1 no sangue é a técnica mais utilizada devido à sua praticidade e rapidez. Esse é uma glicoproteína vital para a viabilidade do vírus, e sua detecção pode ser feita por técnicas como imunocromatografia ou ELISA.

Após o sexto dia do início dos sintomas da dengue, o diagnóstico laboratorial é baseado na resposta imune ao vírus, avaliando a presença de IgM e IgG. Para gestantes, os testes sorológicos mais utilizados são os imunoenzimáticos, capazes de detectar IgM (a partir do sétimo dia) e IgG (a partir do 14º ao 17º dia) específicos para o DENV.

> Diagnóstico laboratorial para avaliar a gravidade da dengue

Durante a fase febril da dengue, os exames utilizados para avaliar o comprometimento sistêmico começam com o hemograma, que destaca o hematócrito, a leucopenia e a plaquetopenia. O aumento do primeiro está diretamente relacionado ao extravasamento vascular, enquanto a gravidade da terceira está intimamente associada aos distúrbios hemorrágicos.

Se a doença progride para a fase crítica, os exames são direcionados para auxiliar no diagnóstico clínico dos órgãos afetados. Em geral, são avaliadas as funções hepáticas (através das transaminases ALT/AST e bilirrubina), metabólicas (incluindo glicemia e gases arteriais), renais (com análises de sódio, potássio, albuminúria, creatinina e ureia) e cardíacas (através de enzimas e eletrocardiograma).

A classificação de risco da gestante e da puérpera com suspeita ou diagnóstico de dengue é crucial, pois permite priorizar o atendimento de acordo com a gravidade do quadro clínico.

Tabela 1. Classificação de risco de acordo com os sinais e sintomas. Adaptada de Federação Brasileira de Associações de Ginecologia e Obstetrícia/Ministério da Saúde. Manual de prevenção, diagnóstico e tratamento da dengue na gestação e no puerpério (2024).

Os critérios de gravidade da dengue são determinados pela anamnese, exame físico e hemograma, além do reconhecimento precoce dos sinais de alerta e gravidade. Esses elementos ajudam a classificar a doença em diferentes estágios (Grupos A, B, C e D), que direcionam as intervenções terapêuticas específicas para cada grupo de gestantes.

Grupo A – Não gestantes sem sinais de alarme

As gestantes são consideradas uma condição clínica especial devido ao seu risco inerente, sendo classificadas diretamente no Grupo B. As não gestantes são tratadas de acordo com as recomendações do Manual de Dengue em Adultos e Crianças.

Grupo B – Gestantes e puérperas até o 14° dia pós-parto sem sinais de alarme

Quando gestantes e puérperas apresentam sintomas sugestivos ou são diagnosticadas com dengue, mas não apresentam sinais de alarme ou gravidade, são classificadas no Grupo B. Nesses casos, o atendimento deve ser breve, com foco em vigilância e hidratação. Essas medidas visam auxiliar na recuperação materna e reduzir os riscos de evolução para formas mais graves da doença.

Grupo C – Gestantes e puérperas até o 14° dia pós-parto com sinais de alarme

Gestantes que apresentam algum sinal de alarme estarão classificadas no Grupo C, e deverão ser internadas.  Os pontos de atenção são: dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico), hipotensão postural e/ou lipotimia, hepatomegalia (>2 cm abaixo do rebordo costal), sangramento de mucosa, sinais de comprometimento do sistema nervoso central e aumento progressivo do hematócrito (>10%).

Grupo D – Gestantes e puérperas até o 14º dia pós-parto com sinais de gravidade

Gestantes e puérperas que apresentam sinais de gravidade (choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos) estarão classificadas no Grupo D.

Não é comum que todos os casos de dengue em gestantes terminem com o parto. Na maioria das vezes, as gestantes se recuperam e precisam de um acompanhamento pré-natal adequado para continuar a gravidez. O tipo de acompanhamento dependerá da gravidade da doença. Casos leves, com boa evolução clínica e baixa atividade inflamatória, podem ser tratados como gestações de baixo risco.

Por outro lado, gestantes com dengue de evolução prolongada e recuperação mais lenta, com comprometimento orgânico visível e resposta inflamatória significativa, devem ser classificadas como de alto risco. Nessas situações, pode haver comprometimento placentário, o que pode resultar em restrição de crescimento fetal e baixo volume de líquido amniótico no futuro. Além do acompanhamento clínico padrão, essas precisarão de avaliações regulares do volume amniótico e da vitalidade e desenvolvimento fetal, inicialmente a cada mês.

Referência: Federação Brasileira de Associações de Ginecologia e Obstetrícia/Ministério da Saúde. Manual de prevenção, diagnóstico e tratamento da dengue na gestação e no puerpério. São Paulo: Federação Brasileira de Associações de Ginecologia Obstetrícia e Ministério da Saúde, 2024. 51p.