Degeneração macular relacionada à idade

A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma das principais causas de cegueira em adultos com 60 anos ou mais. Diversos estudos identificaram a associação entre tabagismo, hipertensão não controlada e índice de massa corporal elevado com a forma mais grave da DMRI, além de fatores genéticos. Pacientes com DMRI precoce ou intermediária podem ser assintomáticos e geralmente são diagnosticados durante uma avaliação de rotina. Por outro lado, pacientes sintomáticos apresentam visão turva ou diminuída em um ou ambos os olhos, distorção, pontos cegos na visão central ou ao redor dela, entre outros sintomas que afetam a vida cotidiana destes pacientes.

A degeneração macular (DM) afeta principalmente a mácula, a parte central da retina rica em fotorreceptores de cone. Inicialmente, a condição é caracterizada pela presença de depósitos focais ou difusos de lipoproteínas, conhecidos como drusas. As drusas estão associadas a alterações pigmentares maculares e ao espessamento da lâmina da membrana de Bruch, situada sob o epitélio pigmentar da retina, estas quando grandes e macias são associadas a um risco aumentado de progressão da doença.

Dados longitudinais dos Estudos de Doenças Oculares Relacionadas à Idade (AREDS, na sigla em inglês) demonstraram que pacientes com degeneração macular intermediária podem progredir para estágios avançados da doença, classificados como:

I. DMRI neovascular ou "úmida", caracterizada por neovascularização proliferativa abaixo da retina neurossensorial, também chamada de neovascularização coroidal;

II. DMRI atrófica ou "seca avançada", caracterizada por atrofia do epitélio pigmentar da retina e da retina neurossensorial sobrejacente, chamada de atrofia geográfica.

A forma úmida da DMRI é responsável por apenas cerca de 10–15% dos pacientes com DMRI, mas é responsável pela maioria dos casos de perda grave da visão.

Para o diagnóstico inicial da DMRI, é essencial obter um histórico clínico detalhado seguido por um exame oftalmológico abrangente. Esse exame deve incluir a avaliação da acuidade visual, o teste da grade de Amsler e a análise do fundo ocular após a dilatação pupilar farmacológica. Ambos os olhos devem ser examinados por biomicroscopia com lâmpada de fenda para identificar características da DMRI, classificar a gravidade da doença e informar o prognóstico, a fim de orientar o tratamento adequado.

Embora a DMRI seja progressiva, tratamentos podem reduzir a progressão ou a perda de visão. Estudos mostram que pacientes com DMRI bilateral intermediária, ou intermediária em um olho e avançada no outro, se beneficiam da suplementação oral de micronutrientes. No estudo AREDS, uma formulação de vitamina C, zinco, vitamina E, cobre e betacaroteno reduziu a progressão para DMRI avançada de 28% para 20% e diminuiu a perda de acuidade visual. O estudo AREDS2 substituiu betacaroteno por luteína e zeaxantina, preferidos devido ao menor risco de câncer de pulmão. Ainda, os pacientes também devem ser recomendados a mudanças no estilo de vida, como a cessação do tabagismo e o controle adequado da pressão arterial em pessoas com hipertensão, dadas as associações entre estes fatores e o risco da doença. 

> Terapias direcionadas ao fator de crescimento derivado do endotélio vascular (VEGF)

Para pacientes com degeneração macular neovascular (DMN), terapias direcionadas ao fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) revolucionaram o tratamento, prevenindo a perda catastrófica de visão. Ensaios clínicos randomizados mostraram que injeções intravítreas de agentes anti-VEGF para tratar a neovascularização coroidal na DMN reduziram o risco de perda moderada de visão para menos de 10% em 24 meses, em comparação com cerca de 50% no grupo de controle. Além disso, cerca de um terço dos pacientes tratados com agentes anti-VEGF ganharam 15 ou mais letras de visão, em comparação com menos de 5% no grupo de controle.

Existem vários antagonistas do VEGF-A usados clinicamente, todos requerendo múltiplas injeções intravítreas para um benefício terapêutico sustentado. Em média, os pacientes necessitam de 7 a 8 injeções durante os primeiros 12 meses de terapia, com a necessidade de injeções contínuas sendo determinada por exames clínicos e tomografia de coerência óptica. Impedimentos à terapia incluem a sobrecarga do cuidador, a possibilidade infrequente de infecção relacionada ao procedimento (<1%) e os custos. Os agentes anti-VEGF aprovados pela FDA, como ranibizumabe, aflibercepte e brolucizumabe, e o amplamente utilizado, mas não aprovado, bevacizumabe, têm eficácia semelhante, sendo este último substancialmente mais econômico.

Os objetivos do tratamento incluem a resolução de fluidos e hemorragias associadas à DM neovascular, conforme avaliado por biomicroscopia e tomografia de coerência óptica. Embora a farmacoterapia anti-VEGF geralmente ofereça benefícios sustentados, a neovascularização coroidal pode persistir ou recidivar, com regressão parcial dos ganhos de acuidade visual observada após cinco anos de tratamento. A atrofia e a neurodegeneração da retina também contribuem para a perda de visão a longo prazo. Apesar disso, aproximadamente metade dos participantes tratados com anti-VEGF no ensaio CATT mantiveram visão ≥ 20/40 após 5 a 7 anos de acompanhamento.

Para pacientes com resposta subótima à farmacoterapia, ou com suspeita de vasculopatia coroidal polipoidal ou proliferação angiomatosa retiniana, a angiografia com fluoresceína e indocianina verde pode ajudar a caracterizar melhor a lesão. A identificação de vasculopatia coroidal polipoidal é importante, pois pode se beneficiar de terapia fotodinâmica com verteporfina, que, combinada com anti-VEGF, mostrou maior ganho na acuidade visual e maior taxa de regressão de pólipos, embora os efeitos variem conforme o agente anti-VEGF.

Por fim, pacientes com déficits visuais devem passar por uma avaliação de baixa visão para identificar se óculos, dispositivos e estratégias de iluminação e ampliação podem reabilitar a função visual. Pacientes e cuidadores devem monitorar a visão usando uma grade de Amsler ou outros dispositivos de monitoramento domiciliar, e retornar periodicamente ao oftalmologista com base no estágio da DMRI, necessidade de farmacoterapia intravítrea e outras comorbidades oculares. Além disso, devem seguir cuidados médicos gerais, com atenção às comorbidades que afetam a visão.