Decisões diagnósticas para infecções do trato urinário

As infecções do trato urinário (ITUs) são as infecções humanas mais comuns. Mas a urocultura, a base para o diagnóstico laboratorial de ITU, é imperfeita. Tem uma alta frequência de resultados falsos, tanto positivos quanto negativos.

A urocultura leva de 2 a 3 dias para dar o resultado e, muitas vezes, os antibióticos são indicados empiricamente, aguardando as leituras finais da cultura. Por outro lado, a bacteriúria assintomática - a presença de bactérias na urina na ausência de sintomas de ITU - geralmente não requer tratamento.

A orientação atual baseada em consenso recomendou a análise de urina apropriada e interpretação dos resultados à luz da possibilidade de uma ITU. A diretriz descreve abordagens para reduzir antibióticos laboratoriais desnecessários e erros de diagnóstico de ITU e é organizada de acordo com o procedimento para solicitação, processamento e notificação de cultura de urina.

Os autores desenvolveram uma diretriz baseada na abordagem Delphi modificada para determinar as melhores práticas para diagnósticos relacionados à urocultura. Os princípios mais importantes da diretriz evitam testes e tratamento de bacteriúria assintomática e também evitam o uso de fluoroquinolonas para o tratamento de primeira linha da cistite aguda. Esses princípios são corroborados por outras diretrizes importantes.

A diretriz desenvolvida por Werneburg e Rhoads (2022) referiu-se à interpretação diagnóstica da cultura de urina em ambientes ambulatoriais e hospitalares e abordou especificamente os ambientes de prática de cuidados de longo prazo, internação, ambulatório e departamento de emergência.

A revisão destinou-se a médicos que diagnosticam e tratam ITUs e para aqueles que realizam ou relatam estudos de urina.

O estudo incluiu dezoito declarações gerais escritas por um painel de especialistas provenientes de várias regiões geográficas. Além disso quinze indivíduos com especializações em epidemiologia da saúde e melhoria da qualidade, informática médica e apoio à decisão, doenças infecciosas, microbiologia clínica, administração antimicrobiana e urologia, e com experiência no manejo de ITUs, diagnóstico de estudos, microbiologia clínica e prevenção de infecções foram incluídos. Treze deles eram médicos e 10 infectologistas. Patologistas clínicos treinados e certificados em clínica geral de medicina laboratorial não participaram do painel.

A abordagem Delphi modificada usando o Método de Adequação RAND/UCLA foi usada para determinar a melhor prática no diagnóstico relacionado à urocultura.

O painel de especialistas classificou suas recomendações em uma escala Likert e, posteriormente, se reuniu para discutir os pontos de discordância. Após uma segunda revisão, o conjunto final de declarações de orientação foi produzido.

As principais recomendações concentraram-se na otimização do diagnóstico com base nos resultados do exame de urina e urocultura e na administração de antibióticos. As recomendações foram amplamente categorizadas em solicitação, processamento e notificação de culturas de urina, juntamente com práticas apropriadas ou inadequadas associadas.

> Solicitação de cultura de urina

A prática apropriada para solicitar uma cultura de urina inclui a documentação de sinais ou sintomas de ITU para obter uma cultura de urina, a fim de substituir as solicitações de cultura de urina isoladas por um protocolo de “cultura de reflexo” (ou seja, quando a análise de urina e a cultura de urina são solicitadas juntas, a cultura é realizada somente se os critérios de análise de urina forem atendidos) com base nos resultados da análise de urina e cancela automaticamente a repetição da cultura de urina dentro de 5 dias após uma cultura positiva, durante a mesma internação.

> Processamento de culturas de urina

A boa prática inclui o uso de uma plataforma de contagem elevada de glóbulos brancos na microscopia de urina, como critério para cultura reflexa, quando uma cultura de urina é solicitada por um médico. Além disso, antes do processamento das culturas, o método de coleta de urina (captura limpa no meio do jato, cateter de demora, cateterismo direto de entrada e saída) deve ser documentado.

A prática inadequada inclui a obtenção automática de culturas reflexas com base nos resultados do exame de urina nos casos em que uma cultura de urina não foi especificamente solicitada.

> Relatório de cultura de urina

A prática apropriada deve incluir relatórios de cultura de urina informando aos médicos que contagens de mais de 100.000 unidades formadoras de colônias (UFC)/mL podem não representar infecção verdadeira na ausência de sintomas e lembrando-os de não tratar pacientes com bacteriúria assintomática ou flora mista.

Além disso, o laudo da cultura deve diferenciar entre uropatogênicos típicos e contaminantes. A identificação e a sensibilidade dos testes de isolamento não devem ser relatadas rotineiramente quando mais de 2 isolados bacterianos únicos são encontrados na cultura.

Por exemplo, o laboratório de referência clínica dos autores fornece os seguintes comentários, juntamente com os resultados da cultura que crescem ≥3 organismos: Microbiota mista, nenhum estudo adicional. A microbiota mista pode ser devida à contaminação urinária com bactérias da pele no momento da coleta ou à presença de sonda vesical de longa permanência. Se uma nova cultura for necessária, considere reeducar o paciente na técnica adequada para coletar o midstream ou fazer a coleta por cateterismo direto.

Uma prática apropriada adicional, chamada notificação em cascata, é que os antibióticos recomendados pela Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA) devem ser relatados preferencialmente se um organismo for sensível. O teste de sensibilidade à fluoroquinolona deve ser descontinuado, a menos que haja resistência aos antibióticos orais preferidos.

A prática inadequada incluiria sugerir não tratar quando <100.000 UFC/mL de bactérias são recuperadas e reter informações sobre a cultura e esperar que o prescritor entre em contato com o laboratório de microbiologia clínica para relatar os resultados.

O objetivo da diretriz atual é diferente do objetivo das diretrizes da IDSA/American Society for Microbiology (ASM), pois o foco é a melhor implementação do teste de urina para o tratamento ideal de ITUs. Seu objetivo foi fornecer um guia sistemático para influenciar o processo de diagnóstico em larga escala.

O “Guia de uso do laboratório de microbiologia IDSA/ASM 2018 para o diagnóstico de doenças infecciosas”, que incluiu orientações sobre cultura de urina, não discordou de nenhuma das orientações oferecidas por Claeys et al, mas oferece pontos adicionais.

A diretriz IDSA/ASM afirmou que, se a urina for transportada em temperatura ambiente, ela deve ser colocada em tubos conservantes de ácido bórico (“tampa cinza”). Uma alternativa é refrigerar a urina após a coleta e durante o transporte, ou, se não estiver refrigerada, pode ser inoculada em até 30 minutos após a coleta sem preservação de ácido bórico. A diretriz IDSA/ASM também afirmou que o uso de um protocolo de cultura de reflexo baseado em piúria deve ser uma política aprovada localmente.

A diretriz de Claeys et al não abordou considerações pré-analíticas para evitar o supercrescimento bacteriano durante o transporte.

O impacto clínico da diretriz pode ser estratificado em 2 categorias principais: redução do uso desnecessário de antibióticos e redução de custos por meio da redução da solicitação de culturas de urina e terapia inadequada.

> Redução do uso excessivo de antibióticos

A exposição a antibióticos é um forte fator de risco para ITUs resistentes a antibióticos e outras infecções. O uso de antibióticos está associado ao aumento da resistência no nível da população. Também está associado ao aumento do risco de colite por Clostridioides difficile e candidíase vulvovaginal, devido à interrupção do microbioma saudável. Portanto, reduzir o uso desnecessário de antibióticos é um aspecto crítico para retardar e minimizar o surgimento de resistência e reduzir a patologia colateral.

A diretriz de Claeys et al forneceu etapas acionáveis ​​para reduzir o uso desnecessário de antibióticos durante cada estágio do processo de cultura de urina, ou seja, solicitação, processamento e notificação. São fornecidas recomendações de medidas para evitar detecção e tratamento desnecessários de bacteriúria assintomática. Em um estudo, quase 70% dos pacientes com bacteriúria assintomática foram tratados com antibióticos, apesar da falta de benefício e inconsistência com as diretrizes existentes.

A recomendação atual é que o médico que solicita a cultura de urina seja solicitado a documentar os sinais e sintomas de infecção. A atribuição de um complexo de sintomas a uma cultura destina-se a reduzir os testes na ausência de sintomas de ITU e, assim, reduzir o tratamento desnecessário de bacteriúria assintomática posteriormente.

Uma diretriz adicional elaborada para limitar o tratamento da bacteriúria assintomática foi a recomendação de que os relatórios de cultura lembrem ou “avisem” os médicos a não tratar a bacteriúria assintomática e que mesmo contagens elevadas de colônias (> 100.000 CFU/ml) podem não representar uma infecção verdadeira na ausência de sinais e sintomas.

Além disso, a diretriz forneceu uma estratégia para diminuir o tempo e os recursos necessários para obter um resultado laboratorial final por triagem com exame de urina antes da cultura. Uma cultura de urina geralmente leva ≥2 dias para retornar um resultado com a interpretação do teste de suscetibilidade a antibióticos. No entanto, se um protocolo de cultura reflexa for usado conforme recomendado pela diretriz, o tempo para o resultado final é frequentemente reduzido significativamente e a cultura seria omitida. Essa prática pode levar a uma redução no uso desnecessário de antibióticos.

> Redução de custos

Estima-se que cerca de 27% das internações estejam associadas à urocultura. A esse percentual devem ser acrescidas as uroculturas solicitadas em outros ambientes assistenciais (emergência, ambulatório e de longa permanência). Isso ressaltou a oportunidade de evitar custos associados a um protocolo de cultura reflexa. A economia adicional de custos estaria associada à redução no tratamento da bacteriúria assintomática.

O principal princípio de não tratar a bacteriúria assintomática descrito na diretriz de Claeys et al é aceito por outras grandes sociedades. A IDSA, a Sociedade Americana de Urologia (AUA) e a Associação Europeia de Urologia (EAU) concordam que a bacteriúria assintomática geralmente não deve ser tratada fora do contexto da gravidez ou antes de um subconjunto de intervenções urológicas.

A diretriz também é apoiada pela campanha de educação em saúde Choose Wisely e pelo Conselho Americano de Medicina Interna, que recomenda contra culturas de urina na ausência de sintomas e contra o tratamento de bacteriúria assintomática. O guia IDSA/ASM recomendou que uma política de cultura reflexiva seja estabelecida em nível local.

As diretrizes existentes variam quanto ao limite para o crescimento de uropatógenos em cultura padrão. Por exemplo, o CDC (Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA) exige pelo menos 100.000 CFU/ml para atender aos critérios de diagnóstico de ITU. Em contraste, as diretrizes IDSA/ASM têm um limite mais flexível e incluem crescimento <100.000 UFC/m.

> Fluoroquinolonas

Semelhante à diretriz de Claeys et al, as diretrizes da IDSA, AUA e EAU enfatizaram que as fluoroquinolonas devem ser evitadas em pacientes com cistite não complicada. Por exemplo, a orientação da Sociedade Europeia de Microbiologia e Doenças Infecciosas destacou que as fluoroquinolonas são altamente eficazes, mas têm propensão a efeitos colaterais significativos e devem ser reservadas para usos diferentes da cistite aguda e consideradas uma alternativa em vez de um regime de tratamento.

As diretrizes da EAU afirmam que as fluoroquinolonas não devem ser usadas para tratar a cistite não complicada, e as diretrizes da AUA recomendam levar em consideração que os efeitos adversos graves associados às fluoroquinolonas incluem tendinite, ruptura do tendão, prolongamento do intervalo QT e infecção por C. difficile, que geralmente superam os benefícios em ITU não complicada. Observa-se que as recomendações da IDSA, AUA e EAU não se aplicam necessariamente a pacientes com ITU complicada (por exemplo, anatomia aberrante, corpo estranho) ou imunocomprometidos.

A maioria das declarações na diretriz de Claeys et al são boas práticas geralmente aceitas. No entanto, a orientação também acrescenta peso à prática cada vez mais comum de usar uma abordagem de cultura reflexa para evitar a cultura de amostras de urina nas quais não há inflamação (isto é, sem glóbulos brancos). A diretriz não enfatiza o corte tradicional de 100.000 UFC/mL como critério diagnóstico para ITU, o que é consistente com a ênfase anterior da IDSA nesse corte.

O ponto de corte de 100.000 UFC/mL foi desenvolvido com base em uma população com pielonefrite e desde então tem se mostrado inadequado. A diretriz atual enfatizou novamente os princípios geralmente aceitos, ou seja, mesmo culturas com crescimento de mais de 100.000 UFC/mL não requerem tratamento em pacientes sem sintomas e que a ITU pode estar associada a crescimento <100.000 UFC/mL. mL de uropatógenos.

O quadro previsto para a administração de fluoroquinolonas pode reduzir a prescrição dessa classe de medicamentos. Em 2016, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA adicionou um aviso em caixa às fluoroquinolonas devido à sua associação com tendinite e ruptura de tendão. No entanto, há evidências de que o aviso na caixa teve pouco efeito nos padrões de prescrição de fluoroquinolonas para ITU não complicada e pouco efeito nas altas taxas de resistência às fluoroquinolonas.

Os autores acreditam que um dos maiores impactos da orientação atual pode ser a reversão dessas tendências na prática diária, incentivando os fabricantes a evitar relatar rotineiramente as fluoroquinolonas como antibióticos de primeira linha para ITU.

A diretriz de Claeys et al não se aplica a vários cenários clínicos. Excluem-se crianças e grávidas. Receptores de transplante renal e pacientes gravemente imunocomprometidos foram especificamente excluídos. No entanto, a detecção e o tratamento da bacteriúria assintomática são indicados na gravidez, pois o benefício do tratamento pode superar os riscos.

> Considerações para pacientes com condições urológicas

A detecção e o tratamento da bacteriúria assintomática são indicados antes de procedimentos cirúrgicos urológicos que envolvam manipulação do trato urinário superior ou causem trauma da mucosa, pois os benefícios do tratamento podem superar os riscos.

Para pacientes com cateter urinário ou que necessitam de cateterismo intermitente, bem como para pacientes com disfunção neurogênica do trato urinário inferior ou interposição intestinal no trato urinário (por exemplo, conduto ileal, neobexiga), a utilidade do reflexo de abordagem de cultura não foi estabelecida empiricamente. Por outro lado, as diretrizes da IDSA para ITU associada a cateter afirmam que a piúria não deve ser usada para diferenciar entre ITU associada a cateter e bacteriúria assintomática.

Os sintomas de ITU nesses pacientes podem ser sutis e variáveis ​​e podem incluir aumento da espasticidade, disreflexia autonômica e sensação de mal-estar. Os sintomas devem ser considerados no contexto do exame físico e do exame de urina, especialmente porque a urina desses pacientes costuma ser cronicamente colonizada por bactérias.

> Outros pacientes sob cuidados urológicos

Perfis de urocultura completos com suscetibilidade antimicrobiana podem ser necessários em pacientes urológicos, independentemente dos resultados do exame de urina. Tais circunstâncias podem incluir os contextos pré ou pós-procedimentos urológicos, bem como casos suspeitos de prostatite, epididimorquite, fístulas ou ITU recorrente.

A adequação clínica da realização de culturas para pacientes urológicos deve ser deixada a critério do urologista assistente e culturas independentes não devem ser revertidas para cultura reflexa em pacientes urológicos sem discussão prévia com a equipe urológica. Da mesma forma, uma cultura dentro de 5 dias de outra cultura não deve ser cancelada em um paciente urológico antes da discussão com a equipe que solicitou a cultura. Tal cultura pode ser necessária no cenário de sintomas refratários, para avaliar a possibilidade de infecção recorrente ou contaminação contínua.

Em pacientes urológicos, a identificação da espécie e o teste de suscetibilidade antimicrobiana de todos os isolados de cultura de urina podem ser necessários antes dos procedimentos endourológicos, mesmo em casos envolvendo mais de 2 organismos, pois as interações polimicrobianas podem desempenhar um papel importante na infecção urológica, portanto, isso deve ser deixado a critério da equipe de urologia.

Em casos selecionados de ITU, o uso de fluoroquinolonas é apropriado. Por exemplo, a diretriz da EAU afirma que as fluoroquinolonas são um regime oral eficaz para pielonefrite não complicada. Por outro lado, as fluoroquinolonas geralmente exibem excelente penetração na próstata e, portanto, estão associadas a benefícios significativos, particularmente se houver suspeita de prostatite ou em pacientes com ITU febril ou recorrente com envolvimento prostático. Portanto, nesses casos, a suscetibilidade às fluoroquinolonas deve ser relatada.

> Outras considerações

Na prática diária, deve-se encontrar um equilíbrio entre o processo diagnóstico e a praticidade clínica. Por exemplo, o guia coloca demandas de solicitações adicionais do médico e deve haver um método para designar rapidamente uma exceção ao laboratório que processa as amostras. Uma série de “paradas” para quando o médico está fazendo as prescrições pode levar a um atendimento inadequado se tais paradas não forem aplicáveis, como nas circunstâncias excepcionais discutidas acima.

Na sepse urinária precoce, um subconjunto de pacientes pode não ser capaz de descrever os sintomas, mas mudanças no comportamento ou no estado mental podem ser testemunhadas ou relatadas. Mesmo na ausência de cateter, a realização de cultura de urina com teste de suscetibilidade antimicrobiana deve ser baseada no julgamento clínico. Em alguns pacientes com cateteres, a ITU pode apresentar febre sem choque séptico, principalmente naqueles incapazes de se comunicar e, portanto, a urocultura deve ser processada a critério do clínico solicitante. Recentemente, o aprendizado de máquina (Machine Learning) demonstrou melhorar a administração de antimicrobianos. Especificamente, o uso de recomendações de antibióticos geradas por aprendizado de máquina foi associado à minimização da resistência antimicrobiana. À medida que esses modelos amadurecem e passam por validação adicional, sua integração na gestão antimicrobiana e de diagnóstico está prestes a levar a maiores reduções no uso excessivo de antibióticos, resistência antimicrobiana e carga financeira para pacientes e sistemas de saúde.

Tradução, resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti