Cubiertos por el POS tratamientos para enfermedades de “alto costo”

También hacen parte del plan los tratamientos para el Sida y sus complicaciones, los procedimientos quirúrgicos para las enfermedades del corazón y las de origen genético, así como los reemplazos articulares.

Si una familia tuviera que costear un transplante renal, por ejemplo, le tendría que gastar en promedio 28 millones de pesos, solo por la intervención, o si tuviera que pagar la estadía en una unidad de cuidados intensivos, costaría aproximadamente 600 mil pesos por día.
Este tipo de circunstancias conocidas como “catastróficas', por el impacto severo que ocasionan sobre la estabilidad económica y emocional de una familia, están definidas dentro de la Ley 100 como aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento.

Usuarios

También es importante conocer que, en casos excepcionales, cuando los medicamentos del plan no han dado resultado y el médico tratante recomienda otras alternativas con eficacia comprobada y autorizadas por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima), el sistema puede autorizar su entrega, siempre y cuando sea aprobado por un Comité Técnico Científico (CTC) que evalúa las condiciones específicas de cada paciente.

La nueva reforma en salud (Ley 1122 de 2007) determinó que para aquellos casos en los que se requieran medicamentos no cubiertos por el plan básico, el CTC tiene potestad para su autorización, agilizando así los tramites y plazos asociados a las tutelas con recobro al Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA), sin embargo si la EPS no es diligente en el trámite y el usuario se ve obligado a recurrir a una tutela, sólo el 50% del recobro será cubierto por la tutela y el otro 50% por la EPS. Indiferentemente, el valor del alto costo no debe recaer sobre el paciente.

Enfermedades

"La mayoría de enfermedades ruinosas o catastróficas nos aquejan en la etapa final del ciclo vital, por lo que, considerando el envejecimiento de la población y los acelerados avances tecnológicos (medicamentos, dispositivos y procedimientos), podemos predecir que la sociedad cada vez tendrá que invertir más recursos del presupuesto de la salud para atender la creciente incidencia y prevalencia de estas enfermedades", dice en un documento el médico Mauricio Vélez Cadavid.

Aunque las dolencias que hacen parte de esta categoría son muy variadas y por eso nadie sabe exactamente cuántos son los pacientes de alto costo que hay en Colombia, a nivel general se estima que uno de cada 100 colombianos recibe tratamientos de alto costo para una enfermedad ruinosa.

Según Vélez, varias de estas enfermedades se asocian con estilos de vida poco saludables como, por ejemplo, el cáncer de pulmón con el tabaquismo, y podrían ser prevenibles.
Por eso, considera que la gestión médica relacionada con la promoción y la prevención de enfermedades, y el diagnóstico y tratamiento temprano de éstas influye mucho en la cantidad de pacientes de alto costo que tiene cada EPS.

La atención dentro del POS

Por otro lado, 4'524.061 de pacientes recibieron durante ese año medicamentos ambulatorios contemplados dentro del POS. Por su parte, las cifras de tratamientos realizados por fuera del POS, por tutela o por autorización del CTC, son muy inferiores.

Según estadísticas de los servicios prestados por las EPS privadas, durante el 2005 dentro del POS se realizaron procedimientos médicos a 10'324.824 pacientes, que representaron un valor superior a los 3,6 billones de pesos.

Aunque no alcanzan al 1 por ciento, estos se llevan casi el 8 por ciento de los recursos de salud. Los procedimientos de alto costo corresponden a 0,3 por ciento de las atenciones del POS pero pueden representar más del 14 por ciento del gasto médico.

Cerca de 30.000 pacientes recibieron tratamientos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, es decir, apenas el 0,29 por ciento del total de pacientes atendidos por las EPS privadas en el 2005. Sin embargo, estos últimos consumen una cantidad de recursos considerable.

Enfermedades de alto costo dentro del POS

En la Ley 100 se clasifican como tratamientos para enfermedades ruinosas, catastróficas o de alto costo, las siguientes:

- Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénito.
- Tratamiento con quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
- Remplazos articulares. Los más comunes en Colombia son los de cadera y rodilla.
- Tratamiento médico quirúrgico para el paciente que sufre un trauma mayor.
- Trasplantes de órganos y tratamientos por medio de diálisis para casos de Insuficiencia Renal Crónica.
- Tratamientos para el SIDA y sus posibles complicaciones.
- Tratamiento quirúrgico para las personas que sufren enfermedades del corazón y para quienes presentan deficiencias en el sistema nervioso central.

Cobertura de trasplantes

El POS No cubre la búsqueda de donantes, ni los estudios genéticos que certifican la compatibilidad del órgano. Esto normalmente debe ser financiado por el paciente y usualmente se convierte en un motivo de retraso de los procedimientos.

La cobertura de servicios en el Plan Obligatorio de Salud (POS), tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado, abarca buena parte del proceso de los trasplantes, tanto de corazón como de hígado, riñón, médula ósea y córnea. El suministro de medicamentos postrasplante se hace de la lista del plan o a través de los CTC, aunque la obtención y preparación de los órganos o tejidos del donante efectivo o del banco de órganos sí hacen parte del POS, no están cubiertos todos los procedimientos anteriores que son indispensables para la realización de este tipo de intervenciones.