Cuándo hacer endoscopía alta en el año 2003

Durante la primera década de la pandemia de SIDA, es decir segunda mitad de los 80 y primera de los 90, los síntomas de la enfermedad indicaban predominantemente patologías oportunistas infecciosas o tumorales, de presentación atípica, agresiva y crónica, expresión de un deterioro inmunitario progresivo, llamando la atención la aparición de enfermedades no descriptas en inmunocompetentes. La evolución era fatal en la mayoría de los casos. Las endoscopías se indicaban ante diversos síntomas digestivos (diarrea, disfagia, dolor abdominal, etc.) con el objeto de detectar infecciones tratables luego del fracaso de tácticas menos invasivas como análisis de materia fecal o tratamientos empíricos. De hecho, alrededor del 70 % de las endoscopías en esta etapa diagnosticaba infecciones oportunistas.

Patología oportunista esofagogastroduodenal 

Es así que más de la mitad de los pacientes presentaban disfagia, odinofagia o dolor retrosternal, producida sobre todo por afectación esofágica con candidiasis, herpes simplex, citomegalovirus o las llamadas úlceras esofágicas idiopáticas.

La patología gástrica infecciosa se relacionaba sobre todo a citomegalovirus (CMV), y en algunos casos a criptosporidiasis, agregándose en duodeno patología intestinal como micobacteriosis atípica (Mycobacterium avium intracellulare o avium complex). Las úlceras pépticas gastroduodenales eran muy poco frecuentes.

También aprendimos a sospechar identificar en estos órganos los tumores propios del SIDA, como sarcoma de Kaposi y linfomas no Hodgkin.

Antirretrovirales

La terapéutica antiretroviral entonces limitada a algunos inhibidores de la enzima viral transcriptasa reversa (AZT, ddI, ddC) era insuficiente para producir cambios significativos en la evolución de la enfermedad.

En la segunda mitad de los 90 el descubrimiento de nuevos antiretrovirales y su conveniente asociación da lugar a la llamada Terapia Anti Retroviral de Alta Actividad (conocida por su acrónimo en inglés HAART). Estos tratamientos consiguen bajar la carga viral hasta niveles no detectables y recuperar las cifras de linfocitos CD4.

Mejoría debida a los HAART

A partir de la implementación de la terapia HAART (años 1996 a 1998) se comprueba una progresiva disminución de las infecciones oportunistas y un mayor porcentaje de afecciones no oportunistas o exámenes normales. Los síntomas eran producidos, en algunos casos, por las mismas drogas antiretrovirales, a través de diversos mecanismos (entre otros el aumento de lactatos en sangre): entre los efectos colaterales más frecuentes de estos medicamentos se encuentra por ejemplo diarrea, náuseas y vómitos, epigastralgia. La relación infecciones oportunistas/afecciones inespecíficas se invierte. De todos modos los resultados son desparejos: en zonas más pobres la población, con más limitaciones para el acceso al sistema de salud o menor adherencia a los antiretrovirales, las enfermedades oportunistas descienden menos o más tardíamente.

Limitaciones de los HAART

Los efectos de la asociación infección por VIH + HAART son complejos:

a. por un lado, la carga viral desciende, pero la infección aún no se logra erradicar.

b. En segundo lugar, los tratamientos son complejos y molestos para los pacientes, produciéndose frecuente falta de adherencia a los mismos

c. en tercer lugar la capacidad de mutar del virus crea cepas resistentes a cada vez mayor número de antiretrovirales. Y,

d. lo que es más importante, muchos pacientes desconocen que están infectados por el VIH y recién consultan cuando el deterioro inmunitario es tal que se presentan infecciones oportunistas sintomáticas. En nuestro medio esta falta de conocimiento de la propia infección se relaciona fuertemente con el cambio del patrón epidemiológico de la enfermedad por VIH (con predomino de la transmisión heterosexual y la consiguiente generalización de los factores de riesgo) y el deterioro de las condiciones socioeconómicas con falta o retardo del acceso a la consulta médica.

Es así que la Conferencia Mundial sobre SIDA efectuada en Buenos Aires el año 2001 advierte como tema central que "las infecciones oportunistas son un problema mundial, aún en la era HAART".

Tenemos entonces al menos dos problemas en la "era HAART": por un lado las enfermedades oportunistas no desaparecen y por otro lado los síntomas pueden deberse a los mismos antiretrovirales.

Pero mientras las primeras continúan siendo indicación de endoscopía y biopsias para su correcto diagnóstico, las segundas suelen acompañarse de estudios endoscópicos normales.

Para orientar mejor cuándo sospechar que los síntomas tienen una u otra causa debemos tomar en cuenta el conteo de células CD4: en general, más de 300 células CD4 por mm3 nos deben hacer sospechar afecciones inespecíficas, y menos de 100 células CD4 por mm3 orientan la sospecha hacia las infecciones oportunistas, fortaleciendo la indicación endoscópica.

En un reciente estudio en nuestro medio Martín Olmos y col. informan que en la era HAART los pacientes con dispepsia e infección por VIH pueden sufrir enfermedades oportunistas (candidiasis esofágica, CMV, sarcoma de Kaposi, herpes esofágico y micobacterias atípicas) o no oportunistas. Los primeros tienen un promedio de 145 CD4/mm3. Aquellos sin afecciones oportunistas en cambio tienen un promedio de 336 CD4/mm3, y sus diagnósticos no se diferencian de los de controles VIH negativos.

Por otro lado se ha demostrado en EEUU que pese a los HAART las diarreas no han disminuido su incidencia. Pero sí han cambiado su etiología, por la disminución de las diarreas infecciosas y el aumento de las diarreas iatrogénicas. Pero también se ha demostrado que la línea de corte para pensar en una infección oportunista está en los 100 CD4/mm3

El Problema de los tumores

Se ha visto en estos años que algunos tumores, por ejemplo los linfomas, son menos sensibles a la terapia HAART que otras afecciones propias del SIDA. Por otro lado, estamos asistiendo a pacientes más añosos. Esto ha hecho que lentamente estemos presenciando más tumores, no sólo aquellos que por su fuerte relación con el SIDA han sido considerados "marcadores de SIDA" como los linfomas no Ho, sino también otros como los adenocarcinomas, en edades relativamente más tempranas de lo que se ve en la población general.

El síndrome de restauración inmunológica

Este cuadro es otra peculiaridad de la era HAART: afecciones oportunistas que cursaban en forma más o menos latente por falta de reacción inmunológica del organismo, se tornan más sintomáticas en cuanto el paciente comienza a recuperar su inmunidad y reacciona contra la infección. En estos casos (TBC, micobacterias atípicas, hepatitis B, etc.) la aparición de los síntomas puede ser expresión de una mejoría y no de una peoría del estado del enfermo. 

 * El presente material ha sido extraido del Libro de Resumenes del evento Manifestaciones digestivas y hepatobiliares de HIV/SIDA realizado el pasado el 13 de Noviembre en las Jornadas Organizadas conjuntamente por la Sociedad Argentina de Gastroenterología, Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires y la , Sociedad Argentina de Infectología.