Cuáles son las Prioridades para Manejar Eficazmente el Nivel de Colesterol?

Introducción
Han transcurrido más de 8 años desde que el Programa de Educación sobre Colesterol (NCEP ATP II) estableciera las primeras recomendaciones. Teniendo en cuenta que casi 500 mil muertes anuales en EE.UU. son atribuibles a enfermedad coronaria (EC), debe prestarse máxima atención a las mismas, establecer factores de riesgo de EC y optimizar el tratamiento. Si bien numerosos estudios han confirmado el beneficio de la corrección de niveles elevados de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc), otras investigaciones han intentado establecer el valor de modificar otras fracciones de lípidos -colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad, HDLc y triglicéridos-.

Eficacia del Descenso del LDLc
No hay dudas de que el LDLc es la lipoproteína más aterogánica. De hecho, la EC en ausencia de esta anormalidad es rara, aun cuando están presentes otros factores de riesgo. Múltiples estudios clínicos y epidemiológicos han confirmado que el descenso del LDLc no sólo se acompaña de reducción del riesgo de EC sino también de disminución de la morbilidad y mortalidad. El Estudio de Intervención sobre Múltiples Factores de Riesgo (MRFIT) halló que el 46% de las muertes por EC en varones de mediana edad era atribuible a niveles de colesterol total igual  o por encima de los 180 mg%. Esto se corresponde con una concentración de LDLc aproximada de 120 mg%.

El nivel deseable de LDLc, en prevención secundaria, es de  100 mg% o menos. Desde 1993, la terapia de más de 30 mil pacientes con estatinas confirmó el beneficio de reducir los niveles de LDLc en personas con un amplio espectro de valores de colesterol. Los enfermos que recibieron tratamiento m s agresivo presentaron reducciones  significativamente más importantes en la incidencia de muertes por EC, eventos mayores, procedimientos de revascularización y progresión de la patología respecto del grupo placebo. En estudios de prevención secundaria, la terapia agresiva fue, al menos, tan eficaz como la angioplastía para reducir el riesgo de eventos isquímicos posteriores. 

Valor de la modificación del HDLc
Una creciente cantidad de evidencias señalan el beneficio de aumentar los niveles de HDLc. Estudios observacionales, como el de Framingham, mostraron una relación inversa entre bajos niveles de HDLc y mayor riesgo de EC. En 1988 se estableció que niveles inferiores a los 35 mg% deben considerarse un factor adicional de riesgo. Sin embargo, muchos pacientes que presentan esta anormalidad también tienen alta concentración de triglicéridos.

Hasta la fecha, tres estudios prospectivos a gran escala y controlados analizaron la eficacia de las modificaciones del HDLc y triglicéridos inducidas farmacológicamente; en este sentido, se constató la utilidad de los fibratos. El estudio de Veteranos (VA-HIT) registró un incremento del 6% en los niveles de HDLc y un descenso en la concentración de triglicéridos del 31% en comparación con placebo. Los cambios se asociaron con una reducción del 22% en el riesgo de muerte cardiovascular o infarto de miocardio no fatal. Durante el tratamiento con gemfibrozil, sólo el nivel de HDLc predijo significativamente el riesgo de EC. El estudio con Bezafibrato (BIP) mostró un aumento del 18% en los niveles de HDLc y una disminución del 21% en la concentración de triglicéridos. No obstante, la reducción en la incidencia de eventos sólo fue significativa en un subgrupo de pacientes con niveles basales de triglicéridos por encima de los 200 mg% el índice LDLc/HDLc superior a 5. Ninguno de los estudios esclareció el papel específico e independiente de aumentar el nivel de HDLc. Adem s, los resultados deben ser interpretados con cautela.
En primer lugar, el metabolismo del HDLc y triglicéridos está  tan relacionado que es casi imposible diferenciar el valor de modificar sólo el HDLc. A su vez, la evidencia sugiere que los triglicéridos altos son más aterogónicos en presencia de niveles elevados de LDLc. Finalmente, el HDLc y los triglicéridos no son las únicas fracciones de lípidos que se modifican con el tratamiento con fibratos. El número de partículas de LDL también puede descender, señala el especialista. Se sabe que durante la terapia con fibratos se producen cambios sustanciales en el metabolismo del LDLc en pacientes con HDLc bajo y triglicéridos altos. Estas modificaciones podrían tener gran importancia en la reducción del riesgo cardiovascular.
El estudio de Texas demostró que el tratamiento con estatinas se asociaba con incremento del 6% en los niveles de HDLc y reducción del 25% en el LDLc. Las modificaciones se relacionaron con una disminución del 37% de eventos coronarios mayores. Los cambios en el HDLc no fueron predictivos de la reducción del riesgo.

Prioridades del tratamiento
La evidencia apunta a que bajos niveles de HDLc se asocian con riesgo en pacientes que también presentan concentración elevada de LDLc, triglicéridos y partículas pequeñas y densas (tríada lipídica). Los sujetos con cualquiera de estas anormalidades pueden ser tratados con una estatina en combinación con fibrato o  cido nicotínico. A su vez, una estatina o fibrato es una excelente elección en pacientes con bajos niveles de HDLc en forma aislada (igual o por debajo de los 35 mg%), LDLc inferior a los 160 mg% y niveles de triglicéridos inferiores a los 250 mg%. Un bajo nivel de HDLc en forma aislada se encuentra en el 11% de los hombres y el 3% de las mujeres sin EC; sin embargo puede ser la dislipemia primaria en aproximadamente un 30% de los pacientes con EC.
Los estudios de prevención secundaria indican que las estatinas y fibratos pueden reducir el riesgo de eventos cardíacos mayores en enfermos que sólo tienen un bajo nivel de HDLc. Una investigación indicó que el efecto de las estatinas sobre la progresión de la enfermedad podría ser mayor en pacientes con menos de 35 mg% de HDLc, probablemente debido a que estos fármacos mejoran la relación LDLc/HDLc.

La baja concentración de HDLc es menos prevalente y menos confiable como marcador de riesgo de EC. Así, numerosos estudios sugieren que la alteración no puede verse en forma aislada. Si bien representa un factor independiente de riesgo de EC, también se asocia estrechamente con tabaquismo y el llamado síndrome metabólico: dislipemia ateromatosa, obesidad y resistencia a la insulina. Asimismo, un número sustancial de mujeres desarrolla EC aun con niveles altos de HDLc. Una investigación no demostró reducción en el riesgo de EC, a pesar del aumento del 10% en los niveles de HDLc, en asociación con el tratamiento hormonal sustitutivo. Por último, la respuesta del HDLc al tratamiento es sumamente variable y ningún estudio confirmó que pacientes sanos con niveles óptimos de LDLc se beneficien a partir de la exclusiva elevación del HDLc.
En virtud de la información disponible a la fecha, los niveles de LDLc parecen ser el mejor par metro para dirigir la terapia hipolipemiante. El objetivo del tratamiento debe adecuarse según la estratificación por riesgo; de modo que en los enfermos con riesgo m s elevado debería intentarse la reducción m s notoria. El objetivo actual es el nivel inferior a los 100 mg%, pero una concentración por debajo de los 75% puede ser adecuada en algunos enfermos.

Aunque las estatinas no constituyen la mejor elección para todos los pacientes con dislipidemia, modifican todas las fracciones de lípidos. Actualmente uno de los principales problemas parece ser el subtratamiento. Casi 51 millones de norteamericanos presentan las condiciones para ser tratados, pero menos de 18 millones reciben la terapia adecuada. Se estima que entre estos últimos el 32% al 82% no logra alcanzar los objetivos deseados en relación con las cifras del LDLc por falta de adherencia o terapia farmacológica subóptima.

El tratamiento de los desórdenes lipídicos no parece el óptimo en pacientes con indicación precisa. De modo que en la práctica la reducción del riesgo cardiovascular nunca llega a los valores obtenidos en estudios de investigación.