COVID-19 e o transplante de órgãos

O transplante de órgãos sólidos oferece grandes benefícios para pacientes com doença de órgão em estágio terminal, incluindo a sobrevivência e a melhor qualidade de vida.^1,2 Apesar da necessidade urgente de muitos pacientes na lista de espera em todo o mundo para receber transplante, os dados preliminares sugerem reduções substanciais nos procedimentos de transplante em alguns países desde a pandemia.^3-11

As consequências da COVID-19 não são apenas devido a mortes, mas também o impacto da pandemia em diversos serviços de saúde, incluindo interrupções para ou atrasos no tratamento do câncer.¹² No entanto, a carga geral da pandemia nos cuidados de saúde é difícil detecção, pois é dependente da regulamentação de cada país.  O transplante de órgãos é bem regulamentado em muitos países, com um esquema específico de relatórios diários, oferecendo uma oportunidade única para avaliar o efeito da pandemia nos sistemas de saúde.¹³ Mudanças no número de transplantes em comparação com o ano anterior podem revelar as consequências associadas à pandemia.

Avaliação e comparação mundial do transplante de órgão oferece uma visão valiosa sobre o efeito da pandemia devido à heterogeneidade de respostas ao desafio. Por exemplo, nos Estados Unidos da América (EUA), regulamentos de saúde pública são frequentemente impostos a nível estadual, enquanto em países menores iniciativas de coordenação foram estabelecidas. Essa variação pode ajudar a definir qual abordagem oferece a melhor chance de se adaptar ao fardo da pandemia e melhorar os sistemas em resposta a crises futuras.^14,15

A variabilidade no sistema de saúde mundial, bem como na prevalência de COVID-19, ofereceu uma oportunidade para comparar os efeitos da pandemia nas taxas de transplante. Além disso, é importante avaliar o custo da cessação do transplante devido à pandemia, que pode ser quantificada como o número de anos de vida perdidos para pacientes que não puderam se beneficiar dos transplantes. O objetivo do estudo foi comparar o impacto da pandemia COVID-19 no transplante de órgãos.

O estudo de coorte em 22 países abrangeu todos os transplantes de órgãos consecutivos, incluindo rim, fígado, pulmão e coração, realizados durante a COVID-19 e no ano anterior à pandemia. O estudo incluiu transplantes adultos e pediátricos de doadores falecidos e vivos. Os dados do transplante foram coletados desde o início do surto COVID-19 em 2020 (o período de inclusão do estudo foi de 1º de janeiro a 31 de dezembro de 2020), junto com os dados do mesmo período em 2019.¹⁶ Os 22 países incluíam 16 na Europa (Áustria, Bélgica, Croácia, Finlândia, França, Alemanha, Grécia, Hungria, Itália, Holanda, Noruega, Portugal, Eslovênia, Espanha, Suíça e Reino Unido), dois no Norte América (Canadá e EUA), três na América do Sul (Argentina, Brasil e Chile) e Japão.

Os autores desenvolveram um painel que forneceu três visualizações de dados: gráficos de linha exibindo o total de casos COVID-19 e transplantes totais ao longo do tempo (2019, 2020, ou proporção de 2020 a 2019); gráficos de bolhas (gráficos de dispersão tridimensionais) exibindo a porcentagem de diminuição de transplantes entre 2020 e o mesmo período de tempo em 2019 contra o total relacionado a mortes por COVID-19 por milhão de habitantes com o tamanho de bolha determinando o número determinado pelo número total de transplantes em 2019 e mapas de calor geográficos exibindo totais de transplante em 2019 e 2020, bem como o total de casos COVID-19 por região para cada país com dados disponíveis.

Os autores avaliaram a atividade geral de transplante por órgão, incluindo rim, fígado, pulmão e coração e compararam as atividades de transplante em 2020 a partir da data do 100º caso COVID-19 relatado até 31 de dezembro de 2020 para o mesmo período de tempo em 2019.

Observaram uma diminuição geral de 11.253 (–15,92%) transplantes de órgãos em todos os 22 países. Esta diminuição pode ser estratificada em –8.560 (–19,14%), -1.714 (–10,57%), –692 (–15,51%) e –287 (–5,44%) para rim, fígado, pulmão e coração, respectivamente.

Quando os autores avaliaram a atividade de transplante a partir de doador falecido, observaram uma diminuição de 6.169 (-11%) órgãos transplantados em todos os países, excluindo o Canadá porque os dados não puderam ser estratificados por tipo de doador. A atividade de transplante de doador falecido diminuiu em –3.823 (–11,91%), –1.370 (–9,33%), –697 (–16,64%) e –279 (–5,46%) para rim, fígado, pulmão e coração, respectivamente.

Avaliaram também a atividade geral de transplante de doador vivo por órgão (rim e fígado) e observaram uma diminuição geral em todos 22 países com 4.857 (-39,52%) transplantes, excluindo Canadá porque os dados não puderam ser estratificados por doador. Reduções de transplante foram observadas em 4.508 (–40,19%) para rim e 349 (–32,53%) para fígado.

Para avaliar as tendências na COVID-19 ao longo do tempo e recuperação nas taxas de transplante, os autores calcularam a movimentação  transplantes de doadores falecidos e vivos com em relação ao número de casos COVID-19.

No geral, houve uma forte associação temporal entre taxas de infecção de COVID-19 aumentadas e reduções nos transplantes de órgãos sólidos de doadores vivos e falecidos.

Essa tendência variou por país, com uma redução geral nos transplantes de doadores falecidos desde o surto da COVID-19. Embora tenha havido uma queda acentuada no total procedimentos de transplante durante a primeira onda da pandemia de COVID-19 em comparação com 2019, a maioria dos casos conseguiram se normalizar após a atividade diária de transplante.

Figura 1: Atividade mundial de transplante de órgãos sólidos e casos COVID-19 ao longo do tempo. As linhas pontilhadas verticais representam o início de COVID-19, definido como o 100º caso registrado para cada país. Linhas verdes (pontilhadas para 2019 e sólidas para 2020) e azuis as linhas representam o número de transplantes de órgãos (rim, fígado, pulmão e coração) e casos COVID-19 cumulativos, respectivamente. Japão foi excluído da figura porque os dados do transplante não eram temporais.

Os autores avaliaram as mudanças geográficas e regionais na atividade geral de transplante, incluindo transplante de doadores vivos e falecidos, no que diz respeito ao número de óbitos da COVID-19 por milhão de habitantes. Três padrões surgiram da seguinte forma: uma diminuição acentuada na atividade de transplante de órgãos, apesar de um baixo número de mortes relacionadas à COVID-19 na Argentina, Japão e Chile; uma diminuição no transplante de órgãos concomitante com a incidência de mortes na Noruega, Alemanha, Canadá, Portugal, Holanda, Áustria, Hungria, Croácia, Brasil, França, Reino Unido, Espanha, Grécia e Finlândia; e uma diminuição menor do que o esperado nas atividades de transplante de órgãos, apesar de um alto número de produtos relacionados a morte pela COVID-19 nos EUA, Itália, Suíça, Eslovênia e Bélgica.

Figura 2: Diminuição do total de transplantes a partir da data dos primeiros 100 casos COVID-19 cumulativos relatados até 31 de dezembro de 2020, e igual período de 2019 de acordo com o número de óbitos relacionados ao COVID-19 por milhão de habitantes em cada país.

O tamanho da bolha indica o número total de transplantes (rim, fígado, pulmão e coração) de doadores de vivos e falecidos em 2019.Acompanhamento foi até 31 de dezembro de 2020, com exceção da Argentina, Chile e Grécia devido aos problemas na disponibilidade de dados. *Em 2020, em comparação com 2019.

Os autores avaliaram as mudanças na atividade de transplante em todo o mundo e para cada país durante e após a primeira onda da COVID-19 (de março a dezembro de 2020). Em geral, a maioria dos países aumentou o número de transplantes após a primeira onda para em torno da atividade normal em comparação com o ano anterior. A redução no número de transplantes de órgãos por mês e por órgão é mostrada na figura 3. Embora o número de transplantes de órgãos diminuiu rapidamente durante os 3 primeiros meses da pandemia, esta diminuição se estabilizou após junho de 2020. Provavelmente, centros de transplante se adaptaram após a primeira onda pandêmica. Uma nova diminuição acentuada na atividade de transplante de órgãos foi observada de outubro a dezembro de 2020.

Com base no número reduzido de transplantes durante a pandemia COVID-19 em comparação com 2019, os autores calcularam o número de anos de vida do paciente perdidos, comparando os pacientes que permaneceram na lista de espera com aqueles transplantados para cada órgão. Os números estimados de anos de vida perdidos foram 37.664 anos para pacientes em lista de espera por um rim, 7.370 anos para pacientes em lista de espera para um fígado, 1.799 anos para pacientes em lista de espera para um pulmão e 1.406 para pacientes em lista de espera por um coração, correspondendo a um total de 48.239 anos de vida perdidos.

Figura 3: Redução cumulativa no número de transplantes de órgãos durante a pandemia COVID-19 em 2020 em comparação com 2019 por mês e por órgão, e as consequências para a mortalidade de pacientes em lista de espera (estimativa de anos de vida perdidos do paciente). Os dados mostram a redução acumulada no número de transplantes por mês de março a dezembro de 2020, em comparação com 2019.

O Brasil é o segundo país do mundo em número de transplantes. E o segundo em número absoluto de transplantes renais e transplantes hepáticos.¹⁷

Figura 4: Brasil é o segundo em número absoluto de transplantes renais (entre 35 países) no ano de 2019.

Figura 5: Brasil é o segundo em número absoluto de transplantes hepáticos entre 35 países no ano de 2019.

Em 2020, 3,8% da população teve infecção confirmada pela COVID-19 e as taxas de mortalidade e letalidade foram, respectivamente, 0,9 por mil pessoas e 2,5%. Os pacientes transplantados de órgãos, em torno de 80 mil, foram mais afetados; aproximadamente, 10% dos pacientes foram infectados, com taxas de mortalidade entre 2 a 2,5% e letatidade entre 20 a 25%.¹⁷

A queda nas taxas de doação e transplante de órgãos com doador falecido não foram tão grandes e variavam entre regiões. Os transplantes de rim com doador vivo e córneas, por serem eletivos, foram suspensos por períodos variados na maioria dos estados, tendo, assim, uma queda maior.¹⁷

Figura 5: Número absoluto de transplantes no Brasil de 2010 até 2020.

A taxa de doadores efetivos, que era de 18,1 por milhão de população (pmp) em 2019 caiu 12,75%, atingindo 15,8 pmp. A queda maior foi nas regiões Centro-Oeste (4,5%) e Sudeste (5,6%), intermediária na região Sul (13%) e maior nas regiões Nordeste (28,3%) e Norte (43%).¹⁷

Figura 6: Número de doadores efetivos por milhão de pessoas de 2013 até 2020 no Brasil.

Houve uma queda de 24,5% na taxa de transplantes renais, sendo 17,2% nos transplantes com doador falecido e 59,6% nos com doador vivo. A queda foi menor na região Centro-Oeste (8%), intermediária na Sudeste (19%) e Sul (26%), maior na região Nordeste (40%) e devastadora no Norte (80%). A queda na taxa de transplantes renais com doador falecido foi maior do que a queda na taxa de doadores efetivos, possivelmente devido à dificuldade de envio de rins não utilizados.¹⁷

Figura 7 e 8: Número de doadores falecidos (fig. 7) e vivos (fig. 8) de rim no Brasil entre 2013 e 2020.

Os transplantes hepáticos diminuíram apenas 9%, sendo 9% com doador falecido e 13,2% com doador vivo. A queda de transplantes hepáticos com doador falecido foi menor que a de doadores vivos, refletindo um aumento no aproveitamento do fígado. Nas regiões Centro-oeste e Sudeste houve um aumento nas taxas de transplante hepático, 11,7% e 1,5% respectivamente, e uma diminuição nas regiões Sul (15,6%), Nordeste (33,7%) e Norte (60%).¹⁷

Figura 9: Número de transplante de fígado por milhão de pessoas no Brasil entre 2013 e 2020.

A taxa de transplante cardíaco reduziu 16,7%. Na região Sudeste, a taxa não se modificou e a região Centro-Oeste teve uma menor diminuição (16,7%) que as regiões Sul (44,5%) e Nordeste (53,3%).¹⁷

Figura 10: Número de transplante cardíaco de 2009 até 2019 no Brasil.

A redução na taxa de transplante de pulmão foi de 38,7%, sendo mais acentuada na região Sul (51,1%) que na Sudeste (25,5%).

O transplante de pâncreas apresentou redução de 12,5%, tendo permanecido sem modificação na região Sudeste e com queda nas regiões Sul (63,6%) e Nordeste (83,3%).¹⁷

Houve redução de 52,7% na taxa de transplante de córnea e essa queda foi semelhante nas cinco regiões, tendo variado de 45,2% na Norte a 59,4% na Sul.¹⁷

Figura 11: Número de transplante de córnea de 2013 até 2020 no Brasil.

O transplante de medula óssea também foi afetado, tendo tido redução de 17,6%, sendo de 21,1% para o autólogo e de 13,3% para o alogênico.¹⁷

Figura 12: Número total anual de transplantes de tecidos e células de 2010 até 2020 no Brasil.

A lista de espera para transplante renal cresceu 6,2%, enquanto o ingresso na lista caiu 32% e a mortalidade em lista aumentou 27%, talvez em decorrência do maior risco de exposição à COVID-19 pela necessidade de realizar hemodiálise. A lista de espera para o transplante de córneas cresceu 38% e o ingresso em lista caiu 37%. Para os demais transplantes de órgãos, as variações no número de paciente e nas taxas de ingresso e de mortalidade em lista não foram tão grandes. No fígado, por exemplo o número de pacientes e a taxa de ingresso em lista de espera caíram 13% e 19%, respectivamente, e a mortalidade em lista aumentou 5%.¹⁷

> Transplante pediátrico no Brasil

A pandemia impactou negativamente na área de transplante pediátrico. Considerando todos os tipos de transplante órgãos sólidos, em 2020 foram transplantadas 486 crianças, 17% a menos em relação a 2019.¹⁷

Em 2022, 537 crianças ingressaram na lista, sendo transplantadas 486 (85% do ingresso) e faleceram 56 na lista de espera.¹⁷

Em relação ao transplante renal, 242 crianças receberam, 22% a menos do que 2019. Na lista, 238 crianças ingressaram, sugerindo que a demanda foi atendida, porém, o ingresso provavelmente foi prejudicado, sendo 19% inferior a 2019. Faleceram 11 crianças na lista de espera.¹⁷

Figura 13: Número anual de transplantes renais pediátricos de 2015 até 2020 no Brasil.

Em 2020, 200 transplantes hepáticos pediátricos foram realizados, 15% a menos que em 2019. Ingressaram na lista de espera em 2020, 276 crianças (13% menor que 2019), foram transplantadas 72% e faleceram na lista 33 crianças.¹⁷

O número de transplantes de órgãos torácicos continua pequeno e não inferior a 2019. A taxa de transplante de coração e pulmão foi de 0,6pmpp(n=39) e de 0,1pmpp(n=5), respectivamente. O ingresso em lista para coração foi 54 (óbito em lista 10), foram transplantados 72% da necessidade prevista (ingresso anual). E de pulmão ingressaram 5(óbito em lista 2), foram 5 transplantados, com número muito pequeno, o ingresso se igualou ao número realizado.¹⁷

Transplante de medula óssea em 2020 contemplou 477 crianças, 11% a menos que 2019.¹⁷

O transplante de órgãos sólidos muitas vezes fornece notável melhorias na sobrevida e qualidade de vida dos pacientes com doença de órgão em estágio terminal. No entanto, procedimentos de transplante envolvem aumento da suscetibilidade à infecção e investimento substancial do sistema de saúde, apresentando grandes desafios durante uma pandemia.

O estudo correlacionou a pandemia COVID-19 com o número de transplantes, revelando uma grande variação na resposta de programas de transplante para a pandemia COVID-19. O transplante de rim apresentou a maior redução em quase todos os países, provavelmente devido à natureza não imediata desta cirurgia para salvar vidas e a possibilidade de adiar procedimentos. Os autores descobriram que alguns países, como EUA, Suíça, Bélgica e Itália, conseguiram sustentar o índice de procedimentos de transplantes, enquanto outros países tiveram graves reduções no número de transplantes em comparação com o ano passado. Em algumas áreas, o transplante de rim por doador vivo e o transplante de fígado cessaram.

Os autores estimaram que o efeito negativo da pandemia COVID-19 sobre o transplante de órgãos foi associado a mais de 48.000 anos de vida de pacientes perdidos.

A pandemia COVID-19 apresenta um problema ético para o transplante de doador vivo, que poderia explicar a redução mais pronunciada nestes procedimentos. A doação de órgãos por doadores vivos é considerada eticamente aceitável no contexto de um bem informado no qual o doador aceita os riscos para a saúde e, em alguns casos riscos emocionais ou psicossociais, para melhorar a saúde do destinatário.¹⁸ Dados os procedimentos para limitar os riscos atribuíveis às doações em vida, tanto os doadores quanto os pacientes eram provavelmente hesitantes por entraram em um ambiente hospitalar na época da COVID-19. O transplante de doador vivo requer alocação eletiva de recursos substanciais e planejamento em comparação com o transplante de doador falecido, que é extremamente difícil durante uma pandemia quando os recursos estão sendo usados ​​para cuidados intensivos e a equipe é realocada. Além disso, para transplantes de doadores vivos, existe uma grande preocupação ética para o bem-estar do doador, que se tornou especialmente vulnerável na época da COVID-19. Felizmente, a doação de órgãos vivos pode, em muitos casos, ser adiada. Portanto, espera-se um número robusto de transplantes de doadores vivos a serem realizados em países onde as taxas de infecção de COVID-19 permanecem sob controle e medidas de confinamento instituídas pela saúde pública.

A capacidade de países específicos, como Alemanha e certas regiões dos EUA, para manter volume de transplantes, apesar da urgência de controlar COVID-19, contém uma lição importante para futuras ondas da infecção pela COVID-19 e outras pandemias. Da mesma forma, países como Bélgica e Itália mostraram esforços para manter o volume do transplante, apesar de um número relativamente maior de mortes por milhão da COVID-19. Especificamente, uma pandemia pode afetar diferentes áreas para graus substancialmente diferentes. Fornecendo alguma autonomia a sistemas hospitalares individuais para se adaptarem a circunstâncias que poderiam permitir procedimentos de salvamento como transplante para continuar, mesmo que outras importantes restrições, como limitação de viagens ou fechamento de negócios comerciais não essenciais, são impostas.¹⁹

As principais observações do estudo incluíram mudanças no transplante de órgãos sólidos durante e antes da pandemia, bem como a estimativa de anos de vida perdidos. Essas descobertas devem motivar a melhora da pandemia na preparação de procedimentos que podem salvar vidas e aqueles que podem ser adiados, sem prejuízo para a saúde e bem-estar do paciente. No entanto, a redução acentuada no número de transplantes e anos de vida perdidos têm implicações importantes tanto para o setor saúde quanto para a sociedade, com perda de vidas que poderiam ter sido salvas devido à difícil decisão de interromper um programa por falta de recursos ou para evitar o risco iminente de infecção por SARS-CoV-2. Além da redução quase universal na atividade de transplante, alguns países e regiões conseguiram realizar procedimentos fora, apesar dos grandes desafios e aumento de riscos para os pacientes. Essas descobertas justificam acompanhamento das análises em nível regional, nacional e global, com abordagens qualitativas para questionar os jogadores-chave no setor de saúde, para entender por que as reduções nos transplantes e transplantes ocorreram ou não ocorreram. Compreender como os diferentes países e os sistemas de cuidados de saúde responderam aos desafios relacionados ao COVID-19 poderia melhorar a preparação para uma pandemia, principalmente, como manter programas de transplante com segurança para evitar a perda de anos de vida do paciente.