Convulsiones neonatales y perfiles de neurodesarrollo en preescolar

El riesgo de convulsiones es mayor durante la primera semana después del nacimiento y se mantiene alto durante todo el período neonatal. Las convulsiones neonatales se definen como aquellas que ocurren dentro de las primeras cuatro semanas después del parto en los niños nacidos a término y hasta las 44 semanas de edad posmenstrual en los niños prematuros, con una incidencia de entre 1,6 y 5 por cada 1000 nacidos vivos.

Las convulsiones neonatales a menudo reflejan una patología cerebral subyacente asociada o causada por otras afecciones perinatales y neonatales complejas. 

La causa más común es la encefalopatía hipóxico-isquémica, seguida de la hemorragia intracraneal y el accidente cerebrovascular isquémico. Aunque las convulsiones neonatales agudas provocadas se resuelven, algunos sobrevivientes desarrollan convulsiones recurrentes no provocadas (epilepsia posneonatal).

Estudios en neonatos indican un mayor riesgo de trastorno del espectro autista entre los bebés que experimentaron asfixia al nacer, una etiología subyacente común para las convulsiones neonatales. El estudio directo de las asociaciones entre las convulsiones neonatales y el comportamiento infantil ha sido limitado.

Las convulsiones neonatales, independientemente de la etiología subyacente, pueden servir como un factor de riesgo temprano unificador para el desarrollo de patrones de conducta desadaptativos. Si bien los patrones específicos de conducta pueden depender del síndrome de epilepsia posneonatal o de patrones particulares de lesión cerebral, los temas generales incluyen problemas de atención, competencia social y conductas tanto internalizantes como externalizantes en niños en edad escolar. En niños con epilepsia, la edad temprana de inicio de las convulsiones se asocia con mayores desafíos sociales, según la evaluación de los padres.

Los participantes fueron neonatos (N=151) con convulsiones agudas provocadas, nacidos entre julio de 2015 y marzo de 2018, y que fueron reinscriptos en nueve centros del Registro de Convulsiones Neonatales a la edad preescolar (de tres a cinco años), con una mediana de edad de 4,1 años.

Los niños fueron excluidos del estudio si no sobrevivían al ingreso neonatal, si presentaban una causa transitoria de convulsiones (hipoglucemia leve, hiponatremia, hipocalcemia con neuroimagen normal), si presentaban síndromes epilépticos de inicio neonatal o si presentaban riesgo de presentar convulsiones independientes y lesión cerebral subyacente (incluidos, entre otros, errores innatos del metabolismo, infección fetal y malformación cerebral).

Aproximadamente, el 13 % (n=20) de los niños participantes fueron diagnosticados con epilepsia posneonatal a los 24 meses de edad. La epilepsia posneonatal se definió según los criterios de la Liga Internacional contra la Epilepsia de 2014: (1) al menos dos convulsiones no provocadas con más de 24 horas de diferencia; (2) una convulsión no provocada y una probabilidad de nuevas convulsiones similar al riesgo de recurrencia (al menos 60 %) después de dos convulsiones no provocadas, que ocurran en los siguientes 10 años; o (3) diagnóstico de un síndrome epiléptico después de las 44 semanas de edad posmenstrual.

Las habilidades adaptativas se evaluaron mediante la Escala de comportamiento adaptativo de Vineland, 3ª edición, (VABS-3). La VABS-3 consta de 502 preguntas en escala Likert y produce las siguientes puntuaciones compuestas de dominio: Comunicación, Habilidades de la Vida Diaria, Socialización, Habilidades Motoras y Conducta Desadaptativa.

El funcionamiento emocional se evaluó mediante el formulario para padres del Sistema de Evaluación de la Conducta para Niños, 3ª edición, preescolar (BASC-3). El BASC-3 consta de 139 preguntas en escala Likert que producen las siguientes puntuaciones compuestas de los dominios: Problemas de Internalización, Problemas de Externalización, Habilidades Adaptativas y Síntomas Conductuales.

El funcionamiento ejecutivo emergente se evaluó mediante el formulario de informe para padres del Inventario de Calificación del Comportamiento de la Función Ejecutiva, versión preescolar (BRIEF-P). Este formulario consta de 63 preguntas en escala Likert que generan las siguientes puntuaciones de dominio: Inhibición, Cambio, Control emocional, Memoria de trabajo y Planificar/Organizar.

El funcionamiento social se evaluó mediante el formulario de informe para padres de la Escala de Respuesta Social, 2ª edición (SRS-2). Este formulario consta de 65 preguntas en escala Likert que generan las siguientes puntuaciones de dominio: Conciencia Social, Cognición Social, Comunicación Social, Motivación Social y Conductas Restringidas y Repetitivas.

El procesamiento sensorial se evaluó mediante el formulario de informe para padres del Perfil Sensorial, 2ª edición (SP-2). Este formulario consta de 86 preguntas en escala Likert que generan las siguientes puntuaciones: Búsqueda/Buscador, Evitación/Evitador, Sensibilidad/Sensor y Registro/Espectador.

Se inscribió a un total de 151 niños. Los niños con epilepsia posneonatal (n=20) no difirieron de aquellos sin epilepsia (n=131) en cuanto a sexo, estado de parto prematuro, edad al reingreso o etiología de las convulsiones neonatales. Hubo una mayor prevalencia de PC entre los niños con epilepsia en comparación con los participantes sin epilepsia (80 % frente a 20 %).

Las puntuaciones conductuales medias de los niños sin epilepsia se mantuvieron, en promedio, dentro de los límites normales en todos los dominios. Por el contrario, entre los niños con epilepsia, la media del funcionamiento adaptativo se situó dentro del rango de deterioro y fue significativamente inferior a la de los niños sin epilepsia. Entre los niños con epilepsia, la media de las habilidades adaptativas se situó más de 2 DE por debajo de la media normativa ajustada por edad, que se encuentra en el rango de significativamente deteriorado.

En otras medidas neuroconductuales, aunque el funcionamiento social se encontraba en el rango promedio para ambos grupos, los niños con epilepsia obtuvieron puntuaciones significativamente peores en la SRS-2 que aquellos sin epilepsia y tuvieron mayor probabilidad de obtener puntuaciones en el rango de "riesgo" o "clínicamente significativo" (54 % de los niños con epilepsia en comparación con el 21 % de los niños sin epilepsia).

De manera similar, se observó una tendencia hacia peores puntuaciones en el BRIEF-P Global Executive Composite y un mayor porcentaje de niños con epilepsia presentó puntuaciones "de riesgo" o "clínicamente significativas" (54 % con epilepsia frente a 31 % sin epilepsia), lo que sugiere una posible peor función ejecutiva (es decir, autorregulación). En cuanto al procesamiento sensorial, se observó una mayor variabilidad en ciertos tipos de procesamiento en niños con epilepsia, con un efecto significativo del procesamiento de Registro/Espectador y una tendencia hacia un efecto del procesamiento de Evitación/Evitador.

Este hallazgo sugiere que los niños con epilepsia tienen mayor probabilidad de procesar cierta información sensorial de forma diferente (es decir, en los extremos), en comparación con aquellos sin epilepsia. No se observaron diferencias significativas entre niños con o sin epilepsia en cuanto al funcionamiento emocional. 

Las diferencias entre niños con y sin epilepsia fueron similares tras ajustar por etiología de las convulsiones, sexo, parto prematuro y edad en el momento de la prueba. Sin embargo, tras ajustar el modelo para incluir la gravedad de la PC, según las puntuaciones de la GMFCS, observaron que, en los niños con PC, existía una diferencia significativa en la GMFCS en los grupos con epilepsia frente a los que no la presentaban.

Los niños con epilepsia obtuvieron puntuaciones más altas en la GMFCS. Una GMFCS más alta se asoció con un peor funcionamiento adaptativo, pero los resultados también sugieren que la epilepsia es un predictor independiente del funcionamiento adaptativo más allá de la gravedad de la PC.

En este estudio, los niños en edad preescolar que desarrollaron epilepsia posneonatal tras sobrevivir a convulsiones neonatales agudas provocadas presentaron riesgo de presentar resultados adversos en el funcionamiento adaptativo, social y ejecutivo. Estos hallazgos respaldan la hipótesis de que el diagnóstico de epilepsia posneonatal en los supervivientes de convulsiones neonatales se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos que el simple antecedente de convulsiones neonatales agudas provocadas.

Los niños en edad preescolar con epilepsia posneonatal mostraron dificultades, evaluadas por los padres, en varios dominios, en particular en el funcionamiento adaptativo y social, así como en el funcionamiento ejecutivo emergente/autorregulación y en aspectos del procesamiento sensorial. El funcionamiento en otros dominios se mantuvo dentro de las expectativas según la edad y no mostró diferencias significativas entre niños con o sin epilepsia en estos niños en edad preescolar.

El funcionamiento adaptativo se situó, en promedio, dentro del rango de deterioro en el grupo de epilepsia posneonatal, mientras que otros dominios conductuales medidos se situaron, en promedio, dentro del rango de desarrollo típico. Este hallazgo se debió, en gran medida, a la gravedad de la parálisis cerebral, ya que una mayor proporción de niños con epilepsia posnatal también presentaban un deterioro motor más grave por parálisis cerebral (es decir, mayor GMFCS). Esto concuerda con investigaciones previas.

Los problemas neuroconductuales son un desafío significativo en los niños con epilepsias de inicio temprano y contribuyen a un efecto negativo en la calidad de vida, más allá de las convulsiones en sí. Un estudio reciente en preescolares encontró significativamente más problemas neuroconductuales en niños con epilepsia de inicio temprano en comparación con controles de la misma edad. Casi dos tercios de los niños con epilepsia de inicio temprano presentaron un problema de conducta en al menos un dominio (es decir, adaptativo, funcionamiento ejecutivo, internalizante, externalizante, social y riesgo de autismo), y muchos mostraron deficiencias en múltiples dominios.

De forma similar a los hallazgos de los autores, la conducta adaptativa y el funcionamiento social se vieron afectados en los preescolares con epilepsia de inicio temprano. A diferencia de los hallazgos de los autores, el estudio también reveló una preocupación notable por las conductas internalizantes, como el retraimiento o la ansiedad, que no se presentaron en esta cohorte. También se ha observado un aumento de los problemas neuroconductuales en niños en edad escolar con epilepsia, lo que sugiere que estas deficiencias persisten y pueden hacerse más evidentes con la edad.

Dado el alto riesgo de comportamiento y desarrollo anormales entre los participantes del estudio con epilepsia posneonatal, los hallazgos respaldan la necesidad de detección e intervención tempranas para todos los niños con antecedentes de convulsiones neonatales, en particular para aquellos con epilepsia posneonatal posterior y aquellos con parálisis cerebral coexistente. Este estudio respalda la importancia de evaluar las alteraciones neuroconductuales en esta población antes de comenzar la escuela, especialmente en niños que desarrollan epilepsia posneonatal.

En esta cohorte multicéntrica de niños que sobrevivieron a convulsiones neonatales provocadas, aquellos que desarrollaron epilepsia a los 24 meses de edad corregida y que presentaron una parálisis cerebral más grave mostraron una mayor incidencia de resultados neuroconductuales adversos en la edad preescolar, en comparación con aquellos que no desarrollaron epilepsia ni parálisis cerebral (o que presentaron una parálisis cerebral menos grave).

Identificar a los niños en riesgo de presentar dificultades con la función ejecutiva, la función adaptativa y la socialización es clave para optimizar el apoyo al desarrollo, especialmente a medida que los niños se gradúan de los programas de intervención temprana e ingresan a la educación formal.