Convulsiones neonatales

Epidemiología

Las convulsiones se encuentran entre las afecciones neurológicas más comunes en el período neonatal, con una incidencia informada de 1 a 5 por cada 1000 nacidos vivos. La incidencia exacta de las convulsiones neonatales se desconoce porque 1) las convulsiones neonatales son difíciles de detectar solo mediante visualización, 2) no todos los estudios utilizan la electroencefalografía (EEG) para diagnosticar con precisión las convulsiones y 3) hay datos limitados basados ​​en la población de países de ingresos bajos y medios.

Existen muchos factores asociados con un mayor riesgo de convulsiones neonatales. Los factores de riesgo maternos incluyen edad materna avanzada, falta de atención prenatal, nuliparidad y diabetes mellitus. Los factores de riesgo intraparto incluyen sufrimiento fetal, desprendimiento de placenta, prolapso del cordón y corioamnionitis materna. Los factores de riesgo infantiles incluyen prematuridad, bajo peso al nacer, sexo masculino y parto postérmino con más de 42 semanas.

Causas de convulsiones neonatales

Aproximadamente el 80% de las convulsiones neonatales son convulsiones sintomáticas agudas debido a una lesión cerebral aguda subyacente. La etiología más común de convulsiones neonatales en neonatos a término es la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI); esta es la causa en aproximadamente el 30% al 40% de los neonatos con convulsiones. La EHI siempre debe distinguirse de la encefalopatía neonatal. La encefalopatía neonatal está definida por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos como un síndrome de alteración de la función neurológica en un neonato de al menos 35 semanas de edad gestacional, con conciencia anormal o convulsiones, a menudo acompañadas de anomalías en la respiración, el tono y los reflejos. La encefalopatía neonatal puede observarse en la EHI, pero también puede ser resultado de numerosas etiologías potenciales. La EHI se refiere específicamente al síndrome clínico de encefalopatía aguda, acidosis metabólica sérica y disfunción multiorgánica en un recién nacido debido a isquemia hipóxica. Los neonatos con encefalopatía de cualquier etiología tienen un alto riesgo de convulsiones.

En los neonatos a término, el accidente cerebrovascular o la lesión vascular es la siguiente causa más común de convulsiones en entornos de altos recursos. En otros entornos, las convulsiones son más a menudo sintomáticas de infección (ya sea del sistema nervioso central o sepsis sistémica) o desórdenes metabólicos (incluidas anomalías electrolíticas como hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia). Entre los neonatos prematuros, la hemorragia intraventricular es históricamente la causa más común de convulsiones, seguida de la EHI. En aproximadamente 13% de los neonatos, las convulsiones no son sintomáticas de una lesión cerebral aguda, sino que reflejan condiciones subyacentes más crónicas asociadas con un riesgo continuo de convulsiones. Las convulsiones en este contexto se clasifican, por lo tanto, como epilepsia de inicio neonatal, y las causas comunes incluyen malformaciones cerebrales y síndromes genéticos.  

Las convulsiones representan una actividad eléctrica repentina, anormal, sincrónica y rítmica en el cerebro, definida en los neonatos como un patrón repetitivo y evolutivo en el EEG que dura al menos 10 segundos. Los neonatos son más susceptibles a las convulsiones que los niños mayores y los adultos por varias razones. Las neuronas inmaduras de la corteza neonatal tienen un potencial excitatorio aumentado y una actividad inhibidora reducida en comparación con las neuronas más maduras, lo que se cree que está relacionado en parte con la mayor expresión del cotransportador de sodio-potasio-cloruro NKCC1 en neuronas inmaduras. Estos gradientes de iones inmaduros crean un umbral convulsivo reducido en los neonatos y pueden hacer que los medicamentos anticonvulsivos (MACs) con un mecanismo de acción GABAérgico, como el fenobarbital, sean menos efectivos que en las neuronas maduras. Además, durante el período neonatal, hay un desequilibrio en la expresión de receptores de neurotransmisores excitatorios e inhibidores con una mayor representación de receptores NMDA y AMPA en contraste con una menor expresión de receptores inhibidores GABA, lo que resulta en un potencial excitatorio excesivo.

El cerebro neonatal también está experimentando mielinización en desarrollo con una conectividad estructural que evoluciona rápidamente. Este proceso puede hacer que el cerebro neonatal sea más susceptible a las convulsiones y afectar la forma en que las convulsiones se propagan a través del cerebro. Dadas las conexiones incompletas y rápidamente cambiantes en el cerebro neonatal, todas las convulsiones en el período neonatal se clasifican como focales en el inicio y pueden permanecer focales sin una propagación significativa a regiones contiguas. Si una convulsión no se propaga a una región que generaría manifestaciones clínicas externas (como la corteza motora y el área motora suplementaria), entonces la convulsión permanecería subclínica, detectable solo mediante monitorización EEG.

La clasificación de convulsiones neonatales de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) de 2021 enfatiza el papel del EEG en el diagnóstico de convulsiones en neonatos, siendo necesaria la confirmación del EEG para el diagnóstico. La mayoría de las convulsiones neonatales (hasta el 80%) son subclínicas, lo que significa que se pueden identificar electrográficamente pero no presentan signos clínicos externos. En aproximadamente la mitad de los casos de convulsiones con un componente clínico, la administración de MACs causa “desacoplamiento” (también denominado “disociación electroclínica”), lo que significa que el medicamento suprime cualquier signo externo de la convulsión mientras continúan las convulsiones electrográficas.

Por lo tanto, la evaluación clínica por sí sola no es fiable para el diagnóstico de convulsiones neonatales. Las convulsiones también son difíciles de diagnosticar mediante la observación clínica únicamente porque pueden ser sutiles, con signos oculares, orales o autónomos, y los neonatos a menudo muestran movimientos paroxísticos, no epilépticos que pueden confundirse con una convulsión, como mioclonías, nerviosismo, clonus y escalofríos. La actividad clónica focal (sacudidas rítmicas de una o más extremidades unilaterales) es el signo clínico más confiable y se observa a menudo en el contexto de un infarto isquémico agudo.

Monitoreo diagnóstico

El video EEG convencional continuo (cEEG) es el método preferido y el estándar de oro para el diagnóstico de convulsiones neonatales, aunque requiere muchos recursos y no siempre está disponible. El cEEG implica el registro de un mínimo de 10 electrodos colocados en una matriz estandarizada en la cabeza del neonato (sistema 10-20 modificado para neonatos) durante más de 1 hora (a menudo 24 horas) junto con canales de video y auxiliares simultáneos (electrocardiografía, respiratorio, ocular, electromiografía). El video y los canales auxiliares ayudan en la interpretación de la actividad cerebral frente a la actividad artificial. Se debe utilizar cEEG para confirmar el diagnóstico clínico de convulsiones en todos los neonatos cuando está disponible. Las indicaciones principales para el cEEG son la detección de convulsiones (incluido el diagnóstico diferencial de eventos preocupantes, la clasificación de convulsiones, la evaluación de la carga de convulsiones y la respuesta al tratamiento de las convulsiones) y la evaluación de la encefalopatía.

En entornos donde no se dispone de monitoreo cEEG, el EEG integrado en amplitud (aEEG) se usa a menudo como una herramienta alternativa de monitoreo cerebral. El aEEG usa menos electrodos para crear un registro de canal reducido que se puede aplicar y mostrar rápidamente al lado de la cama, y ​​puede ser visto por médicos sin capacitación formal en neurofisiología. Carece de video concurrente y canales auxiliares. En comparación con el monitoreo cEEG completo, el aEEG puede ser útil para identificar si el paciente tiene alguna convulsión, pero es mucho menos sensible para identificar cada convulsión individual. La sensibilidad y especificidad del aEEG para la detección de convulsiones varía según la experiencia del usuario en la interpretación de estos registros. Los expertos han informado de una sensibilidad de hasta el 80%. La vista filtrada y comprimida del trazado de aEEG limita la detección de convulsiones que son lentas (frecuencia de <2 Hz) o breves (duración <30 segundos). También existe el riesgo de falsos positivos en el aEEG, es decir, confundir un patrón sin convulsiones con una convulsión.

En general, debido al alto riesgo de convulsiones subclínicas, el monitoreo cEEG sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico preciso de convulsiones neonatales siempre que se sospeche convulsiones. Si no se dispone de cEEG, el aEEG puede ser un recurso útil para proporcionar una mayor precisión en el diagnóstico en comparación con la observación clínica sola.

Evaluación de neonatos con sospecha de convulsiones

Dado el alto riesgo de convulsiones subclínicas, se recomienda la detección de rutina con 24 horas de monitoreo cEEG para neonatos con convulsiones clínicamente sospechadas y todas las poblaciones neonatales de alto riesgo. Si se sospechan convulsiones clínicamente antes del EEG o se capturan en el EEG, la evaluación de la etiología subyacente debe comenzar de inmediato.

Historia. Se debe obtener una historia clínica completa, que incluya antecedentes de convulsiones, antecedentes familiares de convulsiones o epilepsia y antecedentes prenatales, perinatales y posnatales. Las características importantes de la historia de convulsiones incluyen la edad de inicio y cualquier manifestación clínica como se indicó anteriormente. Las convulsiones que comienzan el día 0 al 3 después del nacimiento pueden generar sospecha de un trastorno metabólico transitorio, EHI en un bebé a término, hemorragia intracraneal en un neonato prematuro o accidente cerebrovascular, mientras que las convulsiones que comienzan el día 4 al 7 después del nacimiento pueden sugerir sepsis, meningitis, errores congénitos del metabolismo o epilepsias de inicio neonatal por causas genéticas o malformaciones cerebrales. La historia prenatal debe incluir preguntas sobre infecciones intrauterinas, diabetes materna, exposición a medicamentos y sustancias, y movimientos excesivos en el útero, como “hipo fetal”. La historia perinatal debe buscar evidencia de sufrimiento fetal, disminución de los movimientos fetales, parto instrumentado, necesidad de reanimación en la sala de partos y eventos agudos periparto o intraparto. Después del parto, se deben informar los signos de encefalopatía, incluido el estado mental alterado, letargo, convulsiones y dificultad para alimentarse, junto con cualquier síntoma sistémico.

Examen físico. Se debe realizar un examen físico y neurológico completo. Las características dismórficas y las anomalías congénitas pueden sugerir un síndrome genético o metabólico subyacente. Las anomalías oculares pueden sugerir trastornos genéticos específicos asociados con malformaciones cerebrales. Hallazgos cutáneos específicos pueden sugerir un síndrome neurocutáneo (p. ej., lesiones café con leche en la neurofibromatosis, que pueden ser difíciles de ver en el período neonatal, manchas en hojas de fresno en la esclerosis tuberosa, mancha de vino de Oporto en el síndrome de Sturge-Weber). El neonato debe ser evaluado para encefalopatía. Los hallazgos del examen en neonatos encefalopáticos incluyen estado mental deteriorado (letargo o coma), hipotonía, inactividad, succión y deglución desordenadas, reflejos primitivos y posturales disminuidos y reflejos tendinosos profundos reducidos o ausentes.

Evaluación de laboratorio. La evaluación de laboratorio debe centrarse de manera aguda en causas reversibles de convulsiones, incluyendo hipoglucemia, hipocalcemia e hipomagnesemia. Las pruebas de laboratorio iniciales deben incluir niveles de electrolitos (glucosa, sodio, potasio, calcio, magnesio), gasometría arterial (pH, dióxido de carbono, exceso de base, lactato), pruebas de laboratorio de detección de sepsis (hemograma completo, proteína C reactiva, hemocultivo), pruebas de función hepática y nivel de bilirrubina.

Las pruebas de laboratorio adicionales a considerar incluyen una punción lumbar con recuento celular, recuento diferencial, glucosa, proteínas y cultivo si existe la posibilidad de infección intracraneal; amoníaco sérico; pruebas de laboratorio de detección de infecciones congénitas por TORCH (virus del herpes simple, virus de inmunodeficiencia humana, citomegalovirus, sífilis, rubéola, toxoplasmosis); pruebas de laboratorio de detección de errores congénitos del metabolismo (aminoácidos séricos, ácidos orgánicos en orina, carnitina libre y total, perfil de acilcarnitina); y pruebas toxicológicas de orina y/o meconio.

Cada vez se identifican más causas genéticas de convulsiones neonatales y síndromes epilépticos neonatales. Se deben considerar las causas genéticas en pacientes con presentaciones clínicas relacionadas con epilepsia neonatal autolimitada con convulsiones tónicas y clónicas focales entre los 2 y 7 días de edad y antecedentes familiares de convulsiones neonatales autolimitadas, encefalopatía epiléptica y del desarrollo infantil temprana con convulsiones resistentes a los medicamentos frecuentes que comienzan en los primeros 3 meses después del nacimiento, o epilepsias sensibles a vitaminas. Si las investigaciones iniciales y las neuroimágenes no revelan la etiología de las convulsiones neonatales, o si se sospecha uno de estos diagnósticos, las pruebas de causas genéticas de epilepsia pueden ser de alto rendimiento. Varios paneles comerciales permiten realizar pruebas de las causas genéticas más comunes a la vez. Es muy ventajoso involucrar a un neurogenetista y a un asesor genético en las investigaciones genéticas y el asesoramiento en esta población.

Imagen. Dado que la mayoría de las convulsiones son sintomáticas de una lesión cerebral aguda, la neuroimagen es esencial. La ecografía es no invasiva, está disponible y puede identificar rápidamente una variedad de patologías, incluidas hemorragias (p. ej., hemorragia intraventricular o intraparenquimatosa), algunos tipos de disgenesia cerebral y, en algunos casos, evidencia de EHI o accidente cerebrovascular demostrada por una mayor ecogenicidad del tejido isquémico. Sin embargo, la ecografía depende en gran medida del usuario. La tomografía computarizada (TC) puede proporcionar una resolución más alta e imágenes obtenidas rápidamente en algunos casos, pero expone al neonato a la radiación y, por lo tanto, no se recomienda si se dispone de ecografía cerebral y/o resonancia magnética (RM). Varias horas después de una lesión isquémica, como un accidente cerebrovascular o EHI, la TC demostrará hipodensidad en la región afectada. Sin embargo, la RM es más sensible para visualizar estos cambios.

La RM es la modalidad preferida para obtener imágenes cerebrales neonatales cuando está disponible porque la mayor resolución de la imagen puede identificar patrones característicos de las etiologías más comunes de convulsiones neonatales (EHI, hemorragia, accidente cerebrovascular e infección del sistema nervioso central), así como etiologías menos comunes de convulsiones (como malformaciones cerebrales). En la RM, el tejido isquémico de la EHI o el accidente cerebrovascular aparece brillante en las imágenes ponderadas por difusión dentro de la primera semana después de la lesión; es la modalidad de imagen más sensible para ver este tipo de lesión. La adquisición de imágenes de RM requiere mucho tiempo y a menudo requiere la movilización del neonato hasta el escáner de RM, lo que puede limitar su capacidad de uso para neonatos gravemente enfermos en el período agudo. Cuando la RM no es factible, la ecografía y/o la TC son alternativas razonables.

Objetivos de la terapia

El objetivo del tratamiento de las convulsiones neonatales es generalmente reducir la carga de convulsiones y, por lo tanto, reducir el riesgo de deterioro posterior del desarrollo neurológico asociado con las convulsiones. Sin embargo, no hay evidencia de alta calidad de ensayos controlados aleatorios con datos de seguimiento a largo plazo que demuestren que el tratamiento de las convulsiones mejora los resultados del desarrollo neurológico. Las guías actuales de la OMS reconocen que los posibles beneficios del tratamiento de las convulsiones en curso con MACs superan los posibles daños. Por lo tanto, el tratamiento de las convulsiones neonatales en el período agudo está dirigido al cese de todas las convulsiones, tanto clínicas como subclínicas, como se confirma en el EEG. Por supuesto, siempre se deben equilibrar los objetivos del cese de las convulsiones con los posibles efectos adversos del tratamiento para adaptar un plan de tratamiento que sea seguro y apropiado para el paciente. En casos paliativos selectos, cuando la comodidad del paciente y la familia es el objetivo principal de la terapia, el cese de las convulsiones clínicamente evidentes puede ser el objetivo principal, y la monitorización continua del cEEG puede no ser necesaria.

Resumen del tratamiento

El manejo de emergencia inicial de las convulsiones neonatales debe comenzar siempre con la estabilización del paciente asegurando y manteniendo la vía aérea, la respiración y la circulación. Las causas reversibles de las convulsiones deben evaluarse rápidamente, con electrolitos y niveles de glucosa medidos y corregidos. También se deben investigar la meningitis, la sepsis y otras etiologías infecciosas de las convulsiones, con el tratamiento antimicrobiano apropiado iniciado si está indicado. Si está disponible, la monitorización del EEG debe instalarse lo antes posible sin interferir con el tratamiento de emergencia inicial.

Se recomienda una dosis de carga de un MAC para el tratamiento de convulsiones confirmadas por EEG o cuando hay una alta sospecha clínica. El fenobarbital es el MAC de primera línea recomendado. La OMS y la ILAE recomiendan el uso de fenitoína, levetiracetam, benzodiazepinas, incluido el midazolam, o lidocaína como agente de segunda línea en convulsiones neonatales que no responden al fenobarbital. No existen guías de consenso para agentes de tercera línea en este momento. Se puede realizar una evaluación adicional para encefalopatías epilépticas sensibles a vitaminas en casos de convulsiones refractarias.

Medicamentos anticonvulsivos

Fenobarbital. El fenobarbital es el MAC de primera línea para las convulsiones neonatales. Es un fármaco barbitúrico que aumenta la neurotransmisión inhibidora a través del agonismo del receptor GABA-A.

Para el tratamiento inicial de las convulsiones, se debe administrar una dosis de carga de fenobarbital por vía intravenosa (IV). Cuando esté disponible, se debe obtener un nivel sérico de fenobarbital 1 a 2 horas después de administrar la dosis de carga. La eficacia se logra con un nivel sanguíneo que normalmente está en el rango de 20 a 40 mg/mL; sin embargo, en algunos pacientes pueden requerirse niveles de hasta 60 mg/mL. Después de la(s) dosis de carga y el control inicial de las convulsiones, puede estar indicada la terapia de mantenimiento en ciertas situaciones clínicas.

El fenobarbital puede causar sedación y depresión respiratoria, con un aumento de la sedación a niveles superiores a 50 mg/ml. Existe la preocupación de que la exposición al fenobarbital en el período neonatal pueda causar peores resultados del desarrollo neurológico, posiblemente debido al aumento de la apoptosis neuronal. A pesar de estos efectos adversos, el fenobarbital sigue siendo la terapia de primera línea con la mayor cantidad de evidencia para el tratamiento de las convulsiones neonatales.

Fenitoína/Fosfenitoína. La fenitoína y su profármaco éster de fosfato, la fosfenitoína, actúan a través de la inhibición de los canales de sodio dependientes del voltaje en la sinapsis glutamatérgica para disminuir la neurotransmisión excitatoria. La OMS recomienda la fenitoína/fosfenitoína como agente de segunda línea, junto con las benzodiazepinas y la lidocaína. La fenitoína puede ser más eficaz en la encefalopatía de inicio neonatal relacionada con KCNQ2, y la guía de tratamiento de convulsiones neonatales de la ILAE recomienda un bloqueador de los canales de sodio, como la fenitoína, como tratamiento de segunda línea para pacientes con sospecha de canalopatía genética.

Se puede administrar una dosis de carga en casos de convulsiones refractarias al fenobarbital. Se requiere monitoreo cardíaco durante la terapia de infusión dado el riesgo de arritmia. Los niveles séricos de fenitoína deben controlarse durante el uso para garantizar la eficacia sin toxicidad, y el primer nivel se debe obtener 1 hora después de la dosis de carga. Debido a que los neonatos tienen un metabolismo rápido de la fenitoína, se requiere una dosificación frecuente de hasta 4 veces al día para mantener los niveles terapéuticos con la terapia de mantenimiento.

Se han descrito arritmias, hipotensión, hepatotoxicidad y lesiones de tejidos blandos por extravasación con el uso de fenitoína, aunque son menos comunes con fosfenitoína. Existe un mayor riesgo de efectos cardíacos adversos cuando se administran fenitoína y lidocaína simultáneamente.

Lidocaína. La lidocaína está incluida como uno de los agentes de segunda línea para el tratamiento de las convulsiones neonatales. Actúa sobre los canales de sodio en la sinapsis glutamatérgica para disminuir la excitación. No hay ensayos controlados aleatorios publicados sobre el uso de lidocaína en neonatos.

Se requiere una infusión continua de lidocaína debido a su corta vida media. La lidocaína debe usarse solo cuando esté disponible un monitoreo cardíaco continuo dado el riesgo de arritmias cardíacas, y los niveles séricos deben poder obtenerse rápidamente para mantener los niveles dentro del estrecho rango terapéutico de 6 a 7 mg/mL después de completar la dosis de infusión de carga. Se pueden observar mayores efectos adversos con niveles superiores a 9 mg/mL, incluida toxicidad cardíaca y arritmias. Hay acumulación de un metabolito tóxico con la infusión prolongada; Por lo tanto, el uso de lidocaína está limitado a una duración máxima de 24 a 48 horas.  

Benzodiazepinas. Midazolam, lorazepam y clonazepam son todas benzodiazepinas utilizadas como agentes de segunda línea en el tratamiento de las convulsiones neonatales.

El midazolam puede administrarse como una carga seguida de una infusión continua titulada según sea necesario para el control de las convulsiones. De manera similar a lo que ocurre en niños mayores, el lorazepam se utiliza solo en dosis de carga de 0,05 a 0,1 mg/kg IV durante 2 a 5 minutos, con dosis repetidas de hasta 0,15 mg/kg en total si es necesario, sin terapia de mantenimiento. El clonazepam se administra como una dosis de carga de 0,01 mg/kg IV, con hasta 3 a 5 dosis adicionales de 0,01 mg/kg según sea necesario. El uso de benzodiazepinas puede causar depresión respiratoria, sedación e hipotensión.

Levetiracetam. El levetiracetam no está incluido como terapia para las convulsiones neonatales en las guías actuales de la OMS. Sin embargo, su uso ha aumentado en neonatos debido a su perfil favorable de efectos adversos, y se incluye como un agente de segunda línea en las guías ILAE publicadas recientemente. No se requiere el control del nivel del fármaco porque no se encuentran disponibles los rangos de referencia establecidos.

Otras terapias. El topiramato, la carbamazepina/oxcarbazepina, el ácido valproico y la bumetanida son terapias MACs alternativas para el tratamiento de las convulsiones neonatales con evidencia limitada disponible; sin embargo, ninguna de ellas está incluida en las guías actuales de la OMS o la ILAE. El uso de estas MACs debe realizarse en consulta con un neurólogo pediátrico.

El topiramato, con acción inhibidora en la sinapsis glutamatérgica, solo puede administrarse por vía enteral, lo que limita su uso a pesar de un perfil de efectos adversos limitado. Se debe tener cautela con el uso de topiramato en neonatos prematuros y en aquellos con riesgo de enterocolitis necrosante.

La carbamazepina o la oxcarbazepina son agentes de los canales de sodio y pueden ser útiles en encefalopatías epilépticas infantiles tempranas, incluidas las causadas por mutaciones de KCNQ2 que afectan al complejo de canales de potasio. Junto con la fenitoína, la guía de tratamiento de convulsiones neonatales de la ILAE recomienda un bloqueador de los canales de sodio, como la carbamazepina o la oxcarbazepina, como tratamiento de segunda línea para pacientes con sospecha de canalopatía genética. El ácido valproico debe utilizarse con mucha precaución y solo en casos de epilepsia neonatal refractaria debido al riesgo conocido de insuficiencia hepática en niños pequeños, especialmente aquellos con variantes genéticas como POLG.

Existe evidencia preliminar de que la bumetanida puede ser efectiva como terapia adjunta al fenobarbital. La bumetanida es un medicamento diurético que bloquea el cotransportador de sodio-potasio-cloruro NKCC1, que se expresa en gran medida en neuronas inmaduras. Se necesitan más datos de eficacia y seguridad porque el mayor riesgo de pérdida auditiva en neonatos es una preocupación con el uso de bumetanida.  

Existe evidencia limitada para el uso de la dieta cetogénica en neonatos, una dieta principalmente de grasas que empuja al cuerpo a un estado de cetosis crónica. Sin embargo, la dieta cetogénica es el tratamiento de elección para la deficiencia del transportador de glucosa 1 (GLUT-1) y la deficiencia del complejo piruvato deshidrogenasa.  

Vitaminas. Cuando las convulsiones neonatales son refractarias a múltiples MACs, se deben utilizar ensayos empíricos de suplementación vitamínica para posibles epilepsias sensibles a las vitaminas mientras se espera la confirmación genética de posibles vitaminopatías. Es necesario realizar un seguimiento electroencefalográfico para observar la respuesta al tratamiento.

La epilepsia dependiente de piridoxina es causada por una deficiencia de la semialdehído deshidrogenasa a-aminoadípica (antiquin), que resulta de variantes patógenas en ALDH7A1. Esta deficiencia causa una epilepsia intratable que se puede tratar con piridoxina (vitamina B6). Se administra piridoxina 100 mg IV con observación de la respuesta en el EEG, que puede repetirse cada 5 a 10 minutos hasta una dosis total de 500 mg. En casos de respuesta en el EEG, se debe continuar con piridoxina enteral de 15 a 18 mg/kg por día dividida en 2 dosis, con ácido folínico adyuvante de 3 a 5 mg/kg por día. La respuesta del EEG al tratamiento IV puede retrasarse varias horas, y la respuesta al tratamiento enteral puede retrasarse varios días. Se debe realizar una estrecha monitorización cardiorrespiratoria durante el bolo inicial de piridoxina debido al riesgo de paro cardíaco. La neuropatía sensorial y la ganglionopatía de la raíz dorsal pueden ocurrir con dosis crónicas mayores a 30 mg/kg por día.

La epilepsia dependiente de piridoxal 5´-fosfato es causada por deficiencia de piridoxamina5´-fosfato oxidasa. Se puede administrar piridoxal 5´-fosfato enteral 30 mg/kg por día dividido en 3 o 4 dosis durante 3 a 5 días, con terapia continua de 30 a 50 mg/kg por día en 4 a 6 dosis divididas si se observa respuesta en el EEG.

La epilepsia sensible al ácido folínico es alélica con la epilepsia dependiente de piridoxina, lo que significa que los cambios genéticos que causan estos trastornos conducen a fenotipos similares; el ácido folínico (5-formiltetrahidrofolato) también puede probarse en casos de convulsiones refractarias, administrado de 3 a 5 mg/kg por día durante 3 a 5 días para evaluar la respuesta, seguido de una terapia de mantenimiento de 3 a 5 mg/kg por día en 3 dosis divididas.

Interrupción de la terapia

Los pacientes con convulsiones sintomáticas agudas que logran el control de las convulsiones con un solo agente pueden tener la terapia suspendida antes del alta hospitalaria sin la necesidad de reducir gradualmente de acuerdo con las guías actuales de la OMS y la ILAE, en particular cuando el paciente tiene un examen neurológico y/o hallazgos electroencefalográficos normales. Los neonatos con múltiples regímenes de MAC deben interrumpir sus medicamentos de a uno por vez. El riesgo de malos resultados del desarrollo neurológico con la terapia prolongada con MAC ha impulsado un cambio del tratamiento a largo plazo a limitar la administración de MAC al período neonatal para convulsiones sintomáticas agudas. Sin embargo, cada neonato con convulsiones debe ser evaluado individualmente tanto durante el inicio como en la interrupción del tratamiento. 

Los neonatos con convulsiones tienen un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad, incluidos retrasos en el desarrollo neurológico, discapacidad intelectual, parálisis cerebral y, más tarde, epilepsia. Entre los neonatos con convulsiones, el pronóstico está fuertemente influenciado por la causa de las convulsiones. Los neonatos con convulsiones debido a causas reversibles suelen tener un resultado más favorable que los neonatos con una lesión cerebral grave e irreversible o con una etiología genética. En general, más convulsiones y convulsiones más prolongadas aumentan el riesgo de malos resultados. Específicamente, una mayor duración del estado epiléptico neonatal se asocia con un peor resultado del desarrollo neurológico después de la EHI.

Dado el impacto de la creciente carga de convulsiones en los resultados, la mayoría de los neonatos con convulsiones reciben tratamiento. Hay datos limitados que comparan a los neonatos no tratados con aquellos tratados con los medicamentos estándar antes mencionados para determinar de manera más específica el impacto a largo plazo de la compleja interacción entre la carga de convulsiones y los efectos adversos de la MAC en el cerebro en desarrollo. Sin embargo, aunque el resultado puede estar determinado en gran medida por la causa subyacente, aún se recomienda el tratamiento para reducir la carga de convulsiones para disminuir el riesgo de deterioro posterior del desarrollo neurológico.