Consumo de alcohol y arritmias en adultos jóvenes

El consumo de alcohol produce efectos negativos y pocos beneficiosos. Existe una relación dosis-respuesta entre la cantidad de alcohol consumido y el riesgo cardiovascular: el consumo moderado se asocia anecdóticamente con tasas más bajas de enfermedad coronaria y menor riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad, y el consumo excesivo conlleva el riesgo de eventos cardiovasculares graves.

El consumo crónico produce hipertensión, miocardiopatía inducida por alcohol y arritmias, en particular fibrilación auricular. El consumo excesivo agudo (o compulsivo) puede desencadenar arritmias en individuos sanos, un fenómeno denominado "síndrome del corazón de fiesta o de vacaciones", descripto en 1978, y que se refiere a la aparición tardía de arritmias ventriculares y supraventriculares luego del consumo excesivo de alcohol.

Series de casos y estudios observacionales confirmaron el hallazgo de fibrilación auricular inducida por alcohol. En este contexto, el ensayo MunichBREW, que involucró a más de 3000 personas durante el Oktoberfest de Múnich es el más grande realizado hasta la fecha. Este estudio de cohorte reveló una asociación entre la concentración de alcohol en el aliento (CAA) y las arritmias cardíacas y una asociación inversa con la arritmia sinusal respiratoria.

En esta investigación, los autores propusieron realizar un estudio de cohorte prospectivo que investigara la aparición y el curso de las arritmias durante y después del consumo excesivo de alcohol utilizando la monitorización continua del ritmo cardíaco. 

MunichBREW II es un estudio de cohorte, prospectivo de un solo brazo, realizado en el Hospital Universitario Klinikum de la Ludwig-Maximilians-Universität (LMU), Múnich, Alemania.

Entre octubre de 2016 y julio de 2017, se enrolaron personas ≥18 años que se sometieron voluntariamente a un consumo agudo de alcohol. La ingesta prevista no era obligatoria, pero debía ser suficiente como para acumular una concentración máxima de alcohol en sangre ≥1,2 g/kg. Este valor se basó en observaciones que indicaban cambios en el electrocardiograma (ECG) más allá de un nivel de alcohol en sangre de 1,1 g/kg. Se excluyeron aquellos con antecedentes de fibrilación auricular, dispositivo cardíaco implantable o contraindicaciones para los procedimientos del estudio, y mujeres embarazadas y en período de lactancia.

Se realizó una evaluación basada en cuestionarios de características demográficas y antropométricas. Se recopiló información sobre antecedentes médicos, factores de riesgo cardiovascular y uso de medicamentos. El consumo crónico de alcohol se evaluó utilizando un método validado de recordatorio de 7 días.

La ingesta aguda de alcohol se produjo en lugares públicos o privados y estuvo acompañada por personal del estudio que supervisó el consumo. La CAA se evaluó utilizando el alcoholímetro portátil Alcotest. El personal del estudio realizó mediciones de la CAA al inicio y cada hora durante un máximo de 8 h. Los participantes registraron las unidades de bebidas alcohólicas consumidas utilizando un protocolo específico. Las bebidas se clasificaron como cerveza (0,5 L; 20 g de etanol), vino (0,25 L; 20 g de etanol), licor (0,02 L; 6,2 g de etanol) y trago largo (0,04 L de licor; 12,4 g de etanol)

Los ECG se registraron mediante Holters de parche sin cable de tres derivaciones que permiten hasta 72 h de registro continuo. Se analizaron los siguientes hallazgos: frecuencia cardíaca (FC) media; taquicardia auricular definida como porcentaje de latidos con una frecuencia cardíaca > 100 lpm; complejos auriculares prematuros (CAP); y complejos ventriculares prematuros (CVP). Las medidas de variabilidad de la FC incluyeron: desviación estándar de los intervalos R–R (DERR) y raíz cuadrada de las diferencias cuadráticas medias de intervalos R–R sucesivos (RCDCRR).

Entre mayo y junio de 2024, se realizó un seguimiento sistemático para determinar los resultados relacionados con arritmias a largo plazo. Cada participante fue contactado de forma individual mediante un cuestionario específico en línea basado en el estudio.

Cada participante fue seguido durante 48 hs, período durante el cual se midieron los niveles de alcohol en sangre y se registró el ECG Holter. El registro se dividió en fases: el "período de bebida" horas 1 a 5; el "período de recuperación" horas 6 a 19, durante el cual los participantes dejaron de beber y se metabolizó el alcohol; el "período de control 1" horas 25 a 29, correspondiente a 24 hs después del "período de bebida"; y el "período de control 2" horas 30 a 43, correspondiente a 24 hs después del "período de recuperación".

Para los análisis se realizaron pruebas exactas de Fisher y pruebas t de Student. Para comparar los resultados del ECG se ajustaron los modelos mixtos apropiados. Se definió la medida del ECG de interés como resultado y la concentración de alcohol en sangre como predictor. En los análisis de subgrupos, se estratificó la cohorte por sexo, altura como indicador de aurículas más grandes, hábitos de consumo y media de episodios de consumo excesivo de alcohol durante los últimos 6 meses. 

Cohorte del estudio. La cohorte final comprendió 193 participantes. La edad media fue de 29,9 ± 10,6 años y 70 (36%) eran mujeres. Ninguno tenía antecedentes de arritmias. En cuanto al consumo crónico de alcohol, consumían una media de 6,8 bebidas estándar a la semana. La cantidad media de alcohol consumido por día era de 22,9 g/día. La mediana del número de sesiones de consumo excesivo de alcohol durante los últimos seis meses fue de 5.

Consumo agudo de alcohol. Durante el "período de consumo", el número promedio de unidades consumidas fue de 3,0 ± 2,9 unidades de cerveza, 2,1 ± 2,8 unidades de vino, 4,1 ± 4,0 unidades de licor y 2,0 ± 2,7 unidades de tragos largos. Tres cuartas partes de los participantes consumieron ≥2 tipos diferentes de bebidas alcohólicas durante este período. Se observó un aumento continuo y casi lineal en la concentración de alcohol en sangre. La concentración máxima promedio de alcohol en sangre fue de 1,4 ± 0,4 g/kg, similar en hombres y mujeres.

Hallazgos del ECG durante el "período de consumo de alcohol". La FC basal promedio durante la primera hora de registro fue de 89,5 ± 12,6 lpm. La FC media aumentó de forma constante durante las horas siguientes al consumo. Se alcanzó la FC media máxima después de 4 hs de consumo (97,0 ± 16,2 lpm). El aumento de la FC en relación con el consumo de alcohol se reflejó además en latidos de taquicardia auricular. Se observó entre un 10,9% y un 17,1% de ectopia, incluyendo CAP y CVP, pero sin cambios significativos en la incidencia. Respecto a la variabilidad de la FC, se registró una supresión significativa de DERR como una medida del tono autonómico. El RCDCRR que refleja predominantemente el tono vagal fue notablemente bajo durante este período.

Hallazgos ECG en los períodos de “bebida”, “recuperación” y “control”. Durante la fase de bebida, la concentración de alcohol en sangre aumentó en forma constante. La FC media aumentó y se reflejó en un exceso de latidos de taquicardia auricular. Durante la noche posterior a la recuperación, la FC fue menor, pero algo elevada comparada con la segunda noche. La RCDCRR se deprimió progresivamente durante el consumo de alcohol y permaneció así durante la recuperación.

La FC media y el exceso de latidos de taquicardia auricular fueron más altos durante el "período de consumo de alcohol". Ambos se redujeron en el "período de recuperación", y aún más durante el "período de control I" a las 24 h del consumo. El "período de control II" exhibió la frecuencia cardíaca media más baja. Los latidos de taquicardia auricular no difirieron entre los "períodos de control I y II".

DERR y RCDCRR se suprimieron durante el "período de consumo de alcohol" y, a pesar de un aumento significativo, permanecieron suprimidos en el "período de recuperación". Se observó un retorno a valores normales durante los “períodos de control I y II”, con valores significativamente más altos durante las horas de sueño que durante el día. Los CAP se suprimieron durante los “períodos de bebida y recuperación” y aumentaron durante los “períodos de control I y II”. La propensión a CVP fue mayor durante los “períodos de bebida y recuperación”, mientras que su incidencia fue menor durante los “períodos de control”.

En los análisis de subgrupos, no se observaron diferencias relevantes relacionadas con el consumo de alcohol por sexo y altura. En los participantes con un mayor consumo regular, se observó una FC más alta y un mayor porcentaje de latidos de taquicardia auricular. Por el contrario, sus niveles de DERR fueron más bajos durante los "períodos de consumo de alcohol y recuperación", mientras que sus niveles de RCDCRR fueron más bajos durante los "períodos de recuperación y control I". En aquellos con más episodios de consumo excesivo de alcohol, los niveles de DERR fueron más bajos durante el "período de consumo de alcohol", pero no se observaron más diferencias relacionadas con el consumo excesivo de alcohol.

Episodios arrítmicos clínicamente relevantes. Se observaron varios episodios relevantes en 10 participantes. Un participante tuvo un episodio de fibrilación auricular que comenzó durante el "período de recuperación y finalizó espontáneamente. Otra participante presentó taquicardia auricular corta durante el "período de recuperación". Se observó taquicardia ventricular no sostenida en una mujer y en un hombre durante el "período de recuperación". Cuatro participantes experimentaron diversos grados de bloqueo auriculoventricular.

Entre mayo y junio de 2024, se contactó a los participantes para seguimiento, con una tasa de respuesta del 75%. La duración media del seguimiento fue de 7,2 ± 0,2 años. Una quinta parte informaron síntomas recurrentes de palpitaciones y FC elevada. Dos participantes desarrollaron fibrilación auricular y fueron hospitalizados para diagnóstico y tratamiento. Estos eventos durante el seguimiento no se relacionaron con el consumo previo de alcohol. Un participante desarrolló hipertensión arterial sin la aparición concomitante de arritmias. 

El consumo excesivo agudo de alcohol es un importante problema de salud pública. Los efectos cardíacos relacionados incluyen el desarrollo de arritmias y el "síndrome del corazón de vacaciones". En el estudio MunichBREW II, los participantes se sometieron a un consumo excesivo de alcohol voluntario con registros de ECG de 48 hs, y se demostró un aumento de la FC y un exceso de taquicardia auricular con el aumento de la ingesta de alcohol. Esta observación es atribuible a una modulación del tono autónomo con activación simpática durante el consumo de alcohol y el "período de recuperación" posterior, seguido de un predominio parasimpático el día después de beber.

MunichBREW II es una de las investigaciones más grandes en este aspecto. Los registros de ECG fueron de alta calidad, siendo interpretables en más del 95%. Un hallazgo importante de este estudio es la observación de que tanto la FC media como el exceso de latidos de taquicardia auricular aumentaron con el aumento de la concentración de alcohol en sangre y disminuyeron durante el "período de recuperación", pero fue necesario un día completo para que las medidas volvieran a valores normales. Este hallazgo puede explicarse por una modulación del tono autónomo inducida por el alcohol. Aunque los mecanismos fisiopatológicos específicos no se han dilucidado, el alcohol y sus metabolitos activan directamente la rama simpática del sistema nervioso autónomo y suprimen el tono vagal.

El metabolito acetaldehído estimula la liberación de catecolaminas de las terminaciones nerviosas y la médula suprarrenal. Los análisis actuales sobre las medidas de variabilidad de la FC respaldan estos resultados. La trayectoria de 48 h de RCDCRR, una medida predominantemente influida por el parasimpático, sugiere una supresión inmediata del tono parasimpático en el "período de bebida". En el "período de recuperación" posterior, se observa una recuperación gradual del tono parasimpático. Sin embargo, solo durante el "período de control I", 24 h después de la ingesta de alcohol, el tono parasimpático regresó a la normalidad.

Durante el "período de control II", que refleja las 36 h diurnas después de la ingesta de alcohol, el tono parasimpático normal es más alto en comparación con el período correspondiente inmediatamente después de beber. Los resultados muestran un patrón circadiano durante el período de observación de 48 horas. Sin embargo, la exposición aguda al alcohol interfiere con este patrón dando lugar a diferencias entre el primer y segundo día de observación. Los resultados indican y respaldan que la ingesta aguda de alcohol interfiere con el equilibrio del tono autónomo. Esta modulación perdura más allá de la exposición inmediata al alcohol.

Un segundo hallazgo es la aparición de ectopia auricular y ventricular durante diferentes períodos en relación con el consumo de alcohol. La ectopia es importante para la inducción eventual de arritmias sostenidas. Los CAP exhibieron la incidencia más baja durante el "período de bebida" y luego aumentaron.

La mayor incidencia de CAP se produjo durante los "períodos de control I y II". La incidencia de CVP fue más alta durante el "período de bebida" y luego disminuyó. Estas observaciones tanto para los CAP como para los CVP también pueden explicarse por la interferencia inducida por el alcohol con el tono autónomo.

Los complejos atriales prematuros son sensibles a la sobreestimulación por una FC elevada. Una FC tan elevada en respuesta a la activación simpática y la desactivación parasimpática relativa puede suprimir los CAP. En cambio, se observó una alta incidencia de CVP durante el "período de bebida" en comparación con otros períodos. Los CVP son típicamente menos propensos a la sobreestimulación, pero pueden ser inducidos por la activación simpática durante el "período de consumo de alcohol". El consumo excesivo agudo de alcohol puede resultar en anomalías electrolíticas, como hipokalemia e hipomagnesemia, y puede prolongar el intervalo QT. 

Un tercer hallazgo es la alta incidencia de arritmias. Se observaron episodios de arritmia en >5% de la cohorte dentro de las 48 h posteriores al consumo excesivo de alcohol. Dada la edad joven de la cohorte y el seguimiento corto centrado en la exposición, esta incidencia supera la incidencia poblacional esperada.

 Los mecanismos subyacentes siguen sin resolverse, pero la activación simpática descripta que dura más allá de la exposición inmediata al alcohol puede haber contribuido a la inducción de arritmias. El tono autónomo podría interactuar de manera diferente dependiendo de las características de los individuos. Muchos otros factores, como la interferencia directa de la conducción, la reducción del período refractario auricular y los efectos tóxicos directos del alcohol y sus metabolitos, en combinación con factores de riesgo conocidos para el desarrollo de fibrilación auricular o una predisposición genética, también pueden haber contribuido. También el comportamiento de consumo crónico de alcohol puede influir en el efecto de una exposición aguda al alcohol.

En este análisis de subgrupos, estratificando la cohorte por su ingesta diaria y por el número de eventos de consumo excesivo en los últimos 6 meses, se halló que un mayor consumo regular de alcohol interactuó con las mediciones basadas en ECG. Por eso el consumo crónico en lugar del consumo excesivo de alcohol ocasional puede predisponer a efectos negativos sobre el ritmo cardíaco.

Más allá de la fibrilación auricular, también se observó taquicardia ventricular no sostenida en dos participantes durante el "período de recuperación". Aunque el "síndrome del corazón de vacaciones" suele estar relacionado con fibrilación auricular, también se describieron casos de arritmias ventriculares malignas y muerte súbita. Dado el aumento de los CVP relacionado con el alcohol y como la ectopia ventricular puede evolucionar a taquicardia ventricular, es posible que se haya subestimado la relación entre consumo de alcohol y arritmias ventriculares. También se documentó bloqueo auriculoventricular de tercer grado en dos participantes. Los episodios de bradicardia se consideraron transitorios y benignos y se asociaron con emesis y estímulo vagal acompañante.

En el seguimiento a largo plazo se observaron múltiples eventos sintomáticos como palpitaciones en >20% de los participantes. Los síntomas fueron subjetivos; sin embargo, en dos casos se produjo fibrilación auricular sintomática que requirió hospitalización. Dados los números bajos y el largo período de observación de >7 años, cualquier conclusión debe hacerse con cautela. Sin embargo, considerando los tres diagnósticos de fibrilación auricular entre participantes jóvenes, se podría inferir una asociación con el consumo de alcohol.

Es necesario considerar algunas limitaciones. La cohorte enroló a participantes voluntarios fuera de un centro médico. Su historial médico se basó en autoinforme y no se pudieron confirmar detalles específicos sobre arritmias preexistentes o trastornos cardiovasculares. El registro de ECG tenía la intención de servir como un control individual. Como casi todos los cambios autonómicos inducidos por el alcohol y casi todos los hallazgos de ECG relevantes ocurrieron durante el primer día de registro de ECG, este concepto de diseño de estudio parece haber sido exitoso. Sin embargo, un grupo de control formal, idealmente aleatorio, podría haber sido preferible para minimizar el sesgo de factores de confusión no medidos.

La generalización de los hallazgos a individuos mayores con cardiopatía preexistente más propensos a desarrollar arritmias en general, o a la población general puede ser limitada. Aunque es la investigación más grande de este tipo hasta el momento, la cohorte fue limitada en tamaño. No se pudieron descartar arritmias en relación con el consumo de alcohol producidas más allá del período de observación de 48 h. Por lo tanto, es posible que se haya subestimado la incidencia de arritmias relevantes. 

Este estudio prospectivo reveló alteraciones relacionadas con el alcohol en la FC y un exceso de taquicardias auriculares. También se observaron alteraciones relevantes como arritmias supraventriculares y ventriculares en el “período de recuperación” después de la ingesta de alcohol. Los datos respaldan la idea de que una modulación del sistema nervioso autónomo inducida por el alcohol podría mediar la incidencia de arritmias. El “síndrome del corazón de vacaciones” sigue siendo poco frecuente en individuos por lo demás sanos, pero debería reconocerse como un problema de salud relevante.

Resumen objetivo: Dra. María José Chiolo