Consulta intraoperatória a cirurgiões vasculares em centros de trauma

O papel do cirurgião vascular como consultor, prestando assistência intraoperatória em circunstâncias eletivas e emergenciais, está bem definido. Estudos anteriores caracterizaram a natureza dessas consultas, destacando a importante função na assistência à exposição, reconstrução e controle de hemorragias, em uma variedade de cirurgias, especialmente oncologia, coluna e procedimentos ortopédicos.^1-9

Embora as consultas planejadas ocorram frequentemente no cenário pré-operatório, as consultas de emergência são comuns e frequentemente requerem intervenção vascular imediata.²

Embora esses estudos tenham mostrado, coletivamente, uma grande variedade nas indicações e especialidades que tais consultas solicitam, poucos estudos avaliaram o papel do cirurgião vascular no manejo do paciente traumatizado, e nenhum abordou exclusivamente as consultas vasculares intraoperatórias na população traumatizada.

Além disso, nenhum estudo tentou caracterizar as tendências de mudança na consulta vascular intraoperatória ao longo do tempo. Não está claro qual o papel que esses especialistas desempenham no manejo intraoperatório de emergências vasculares no trauma.

Os objetivos primários do estudo conduzido por Hemingway e colaboradores (2021) incluíram determinar a incidência de consultas intraoperatórias de cirurgia vascular no trauma, caracterizar como essas consultas mudaram ao longo do tempo e definir os resultados dessas consultas.

Eles suporam que os cirurgiões vasculares tenham se envolvido cada vez mais no manejo de pacientes com trauma nas últimas duas décadas, devido – em parte – ao aumento das capacidades endovasculares.

Foi realizada uma revisão retrospectiva de todas as consultas vasculares intraoperatórias de emergência em um centro de trauma de nível I de 2002 a 2017. Os casos foram identificados usando o Horizon Surgical Manager, um sistema de documentação da sala de cirurgia, para monitorar o pessoal presente e o tipo de cirurgia realizada.

Foram incluídos todos os casos cirúrgicos envolvendo cirurgião vascular, sendo excluídos todos os casos envolvendo cirurgia vascular como serviço primário, casos eletivos e consultas obtidas no pré-operatório.

As especialidades que exigiram a consulta, os motivos da consulta, as intervenções realizadas e os resultados alcançados, incluindo o tempo médio de cirurgia vascular, taxa de revascularização bem-sucedida, taxa de controle de hemorragia, taxa de amputações e mortalidade, foram registrados para cada caso, por meio de revisão direta do prontuário.

A abstração dos dados foi realizada por quatro revisores independentes e comparada quanto à consistência. As variáveis ​​contínuas foram expressas como medianas e intervalos interquartis, e as variáveis ​​categóricas foram expressas como porcentagens. O estudo foi realizado com a aprovação do Conselho de Revisão Institucional da Universidade de Washington, e o consentimento do paciente foi dispensado.

Entre 2002 e 2017, foram identificados 256 casos envolvendo cirurgia vascular em ambulatório. Destes, 22 casos foram excluídos devido à natureza eletiva ou conjunta do procedimento, resultando em 234 casos que atenderam aos critérios de inclusão.

Ao longo do período de 15 anos, observou-se um aumento de 529% no número de consultas por ano, com 65% (n = 152) exigindo uma resposta intraoperatória imediata. Os dados basais mostram uma predominância masculina de 73%, idade média de 38 anos e baixas taxas de hipertensão (39%), diabetes (29%) e doença arterial periférica (26%).

A maioria das consultas foi por trauma (n = 189 [81%]), sendo 14% (n = 32) decorrentes de lesões iatrogênicas e 5% (n = 13) relacionadas à anatomia ou patologia difícil do paciente.

As especialidades que mais necessitaram de consulta foram cirurgia geral/traumatológica (44%), cirurgia ortopédica (40%), cirurgia da coluna (6%) e neurocirurgia (2%), com outras especialidades que requerem consulta, incluindo cirurgia da mão (2%), otorrinolaringologia (2%), urologia (1%), ginecologia (1%), cirurgia maxilofacial (1%) e cirurgia plástica (1%).

As indicações comuns de consulta incluíram: má perfusão do membro (37%), sangramento incontrolável (26%), lesão arterial (20%) e assistência na exposição (6%), com indicações mais raras como colocação de filtro na veia inferior cava (5%), e isquemia visceral (3%), entre outros. As extremidades inferiores foram a região mais acometida (45%), seguidas das extremidades superiores (17%), cabeça e pescoço (15%), veia cava inferior e ilíaca (14%) e aorta (9%).

Embora tenham sido observados aumentos no número de consultas recebidas por ano para cirurgia geral/trauma e ortopedia, o aumento no total de consultas recebidas parece ser mais impulsionado por um aumento no número de consultas de cirurgia geral/trauma durante o ano.

Nesse período de 15 anos, houve um aumento superior a 1.400% no número de consultas solicitadas para cirurgia geral/trauma, em comparação com aproximadamente 220% no número de consultas ortopédicas. Nenhum outro serviço demonstrou uma tendência clara no número de consultas solicitadas ao longo do tempo.

As operações realizadas incluíram reparo primário com ou sem angioplastia com remendo (34%), bypass (17%), angiografia (14%), ligadura (8%), assistência de exposição (6%), fasciotomia (6%), colocação de prótese endovascular ou controle de hemorragia (5%), colocação de filtro na veia cava inferior (4%), trombectomia (2%) e amputação (1%), entre outros (3%).

Ao longo do estudo, a proporção de consultas atendidas por técnicas endovasculares não aumentou ao longo do tempo. Dos pacientes com isquemia, 94% foram revascularizados com sucesso e o sangramento foi controlado em 99% dos casos. O salvamento do membro foi alto, com taxa geral de amputação de 1,7%, e a mortalidade hospitalar foi baixa (7,3%). O tempo operatório médio para a parte vascular da cirurgia foi de 2,4 horas.

Entre as 103 consultas de cirurgia geral recebidas no período do estudo, foram realizadas 110 cirurgias vasculares, incluindo reparo primário (n = 44 [40%]), ligadura do vaso (n = 14 [12,7%]), avaliação intraoperatória com ou sem angiografia diagnóstica (n = 13 [11,8%]), by-pass venoso (n = 11 [10,0%]), controle endovascular de sangramento (n = 6 [5,5%]), fasciotomia (n = 4 [3,6%]), colocação de stent ( n = 3 [2,7%]), bypass protético (n = 2 [1,8%]) e trombectomia (n = 2 [1,8%]), entre outros (n = 11 [10,0%]).

Os motivos da consulta incluíram má perfusão do membro (20%), lesões arteriais (25%) e hemorragia (43%), sendo 12% devido a outras causas (incluindo colocação de filtro de veia cava inferior e isquemia visceral).

Embora estudos anteriores tenham avaliado o importante papel que os cirurgiões vasculares desempenham como consultores intraoperatórios em uma variedade de especialidades, esses estudos frequentemente excluem consultas intraoperatórias de emergência e raramente examinam o papel dos cirurgiões vasculares no manejo de pacientes traumatizados.^1-9 Além disso, como esse papel mudou ao longo do tempo, bem como as razões para as tendências, não foi explorado anteriormente.

No manejo do paciente traumatizado, no centro de trauma nível I dos autores, os cirurgiões vasculares são cada vez mais chamados para auxiliar em uma variedade de questões, incluindo isquemia, hemorragia incontrolável e exposições difíceis.

Os cirurgiões vasculares prestam assistência eficaz e eficiente, com tempos médios operatórios baixos e altas taxas de revascularização e controle da hemostasia. Apesar desse papel crescente no trauma, os cirurgiões vasculares não estão incluídos na lista de especialidades consideradas essenciais em um centro de trauma nível I.¹⁰

Embora vários estudos tenham demonstrado o papel crescente das técnicas endovasculares no manejo de vários processos de doença que alteram e afetem a integridade dos vasos sanguíneos nas últimas duas décadas,^11,12 as capacidades endovasculares e a mudança do cenário de uma prática vascular geral para uma abordagem endovascular intensa, não podem ser totalmente explicar as tendências observadas, pois a proporção de procedimentos realizados por técnicas endovasculares permaneceu estável ao longo dos 15 anos do estudo. É importante ressaltar que o equilíbrio entre as abordagens aberta e endovascular pode ser explicado, em parte, por outra tendência observada, em que a cirurgia vascular é cada vez mais o serviço primário no manejo de lesões vasculares isoladas.

A metodologia pode não ter captado esses casos, o que pode envolver maior proporção de técnicas endovasculares que, quando combinadas com os casos incluídos, podem resultar em números endovasculares compatíveis com as tendências crescentes observadas em todo o país. Independentemente do volume real de casos endovasculares, as razões por trás dessa mudança para um maior envolvimento vascular no tratamento de um paciente traumatizado são provavelmente multifatoriais e podem ser influenciadas pela menor familiaridade do cirurgião de trauma com o reparo vascular, como demonstram vários estudos que descrevem a diminuição da experiência vascular dos residentes de cirurgia geral ao longo do tempo.^13,14

Drake et al. (2013), por exemplo, encontraram redução de 50% no número médio de procedimentos vasculares realizados por residentes-chefes de cirurgia geral entre 1989 (59,2 procedimentos) e 2007 (29,6 procedimentos).¹⁴ Além disso, Krafcok et al. (2016) demonstraram reduções significativas no número de cirurgias vasculares múltiplas realizadas por residentes de cirurgia geral entre 1999 e 2013, com uma diminuição superior a 50% no número de endarterectomias, reparos de aneurisma de aorta e pontes de safena realizadas.

Esta hipótese é corroborada pelos achados do estudo de Hemingway et al. (2021), de que o aumento da tendência de consultas vasculares na instituição onde trabalham, é em grande parte impulsionado por um maior número de consultas de cirurgia geral, dado o aumento de 1400% observado.

Independentemente das razões para o aumento do número de consultas, é importante reconhecer a mudança do papel dos cirurgiões vasculares no manejo de pacientes com trauma e as implicações financeiras dessas tendências.

À medida que os cirurgiões vasculares se tornam membros cada vez mais essenciais da equipe de um centro de trauma nível I, pode-se argumentar que a disponibilidade interna de cirurgiões vasculares 24 horas nesses centros deve ser obrigatória, semelhante à de outras especialidades necessárias, como plástico, cirurgia oral e maxilofacial.¹⁰

Além disso, o reconhecimento de que os cirurgiões vasculares desempenham um papel essencial no manejo de pacientes com trauma pode resultar no reconhecimento de uma produção anteriormente não apreciada que não pode ser adequadamente capturada por meio de análises tradicionais de unidades de valor relativo (UVR).

No estudo, as consultas intraoperatórias urgentes que exigiram avaliação imediata em mais de 50% dos casos envolveram reparo primário, com ou sem angioplastia com remendo venoso ou bypass.

De acordo com a tabela de honorários médicos de 2020 do Center for Medicare and Medicaid Services 2020, esses procedimentos recebem US$ 872,29 ou 15,30 UVR de trabalho (UVRt) para o reparo primário, com ou sem angioplastia com remendo (código CPT [Current Procedural Terminology] 35226) e US$ 1.469,93 ou 26,75 UVRt para um bypass de enxerto de veia (código CPT 35556).¹⁵

Com esses casos com média de 2,2 e 3,9 horas, respectivamente, esses pagamentos chegam a US$ 396,50 por hora ou 6,95 UVRt por hora, para um reparo primário, e US$ 376,91 por hora ou 6,86 UVRt por hora, para um bypass.

Embora essas estimativas não incluam o tempo substancial necessário para cuidados pós-operatórios e acompanhamento do paciente, elas demonstram o descompasso entre a quantidade de tempo e energia necessária para esses casos e os baixos reembolsos recebidos. Além disso, essas estimativas não consideram as interrupções do fluxo de trabalho que ocorrem quando essas consultas são recebidas durante o dia ou os impactos na produtividade da interrupção do sono quando são recebidas à noite.

Se as tendências atuais continuarem, de modo que os cirurgiões vasculares sejam cada vez mais chamados para o atendimento intraoperatório do paciente traumatizado, os hospitais precisarão lidar com os reembolsos relativamente baixos para o trabalho demorado que exige que o cirurgião vascular esteja imediatamente disponível o tempo todo.

Dada a sua natureza retrospectiva, esta análise apresenta várias limitações. Além daqueles inerentes às revisões retrospectivas, como a possibilidade de perda ou incorreção dos dados revisados, outros incluem a impossibilidade de determinar fatores individuais dos cirurgiões que conduzem a consulta vascular, bem como fatores não médicos (médico-legais fatores e políticas de sistemas), que podem influenciar essas tendências. Com base nas informações disponíveis, embora possam ser feitas hipóteses, é menos claro por que existem as tendências observadas.

No futuro, será importante quantificar as implicações financeiras dessas tendências em mudança, para demonstrar o valor que os cirurgiões vasculares trazem para um centro de trauma de nível I fora da prática clínica padrão.

A compreensão dessas contribuições financeiras garantirá que os cirurgiões vasculares e as divisões de cirurgia vascular sejam adequadamente compensados ​​por esses serviços atualmente subvalorizados.

Além disso, entender os fatores individuais do cirurgião que impulsionam a consulta vascular no trauma pode revelar por que essas tendências existem.

Em última análise, a compreensão dessas tendências permitirá que os centros de trauma de nível I prevejam necessidades futuras e garantam a disponibilidade de cobertura vascular adequada. Em última análise, determinar os fatores médico-legais e políticos que influenciam essas tendências permitirá que os cirurgiões vasculares influenciem esses padrões de prática em mudança.

Os cirurgiões vasculares são membros essenciais da equipe em um centro de trauma de nível I, com um papel cada vez maior no tratamento do paciente traumatizado ao longo do tempo.

Essas tendências não são explicadas pelas capacidades endovasculares, mas podem ser explicadas pela menor familiaridade do cirurgião de trauma com reparos vasculares, com base nas mudanças na experiência proporcionada por uma residência de cirurgia geral ao longo do tempo. Apesar dessas tendências, os cirurgiões vasculares continuam a fornecer cuidados oportunos e eficazes.

Comentário e resumo objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi